Het blanke redder-industrieel complex in de wereldgezondheid
Oorspronkelijk geplaatst op 11 maart 2020 in BMJ Global Health.
Geschreven door HEAL Alumni Anup Agarwal, Nadra Crawford, Viet Nguyen, en Andrea Walker
Globale gezondheid, ooit een obscuur veld van praktijk en onderzoek, wint snel aan bekendheid. Veel opleidingsinstituten hebben gereageerd op de grote vraag naar een mondiale “gezondheidservaring” door kortdurende uitstapjes naar exotische plaatsen aan te bieden. Dit fenomeen kan gevaarlijk zijn, omdat het bijdraagt aan wat de schrijver Teju Cole omschrijft als het Witte Redder Industrieel Complex (WSIC). Teju Cole merkt op dat WSIC “niet over rechtvaardigheid” gaat. Het gaat eerder “om een grote emotionele ervaring die privileges valideert.” De term “blanke redder” kan verwijzen naar elke persoon of groep – ongeacht ras – die een onevenwichtige macht of voorrecht bezit. Zo kunnen niet-blanke mensen WSIC bestendigen door hun nabijheid tot witheid, macht of voorrecht, omdat het op deze structuren vertrouwt om ongelijkheid in stand te houden.
In de praktijk van de wereldwijde gezondheid omvatten dergelijke mensen studenten, onderzoekers, beoefenaars en vrijwilligers uit gebieden met veel middelen (het Mondiale Noorden) die werken in gebieden die doorgaans geen middelen hebben (het Mondiale Zuiden). Voorbeelden van WSIC in de wereldgezondheidszorg liggen voor de hand. Velen die deelnemen aan deze mondiale gezondheidservaringen zijn vaak niet gekwalificeerd om veilig werk te verrichten in kwetsbare gemeenschappen, maar doen dat toch. Er zijn echter veel voorbeelden die niet zo flagrant zijn en niet noodzakelijk tot directe lichamelijke schade leiden. Zo zijn mensen die in hun eigen instelling een passende opleiding hebben gekregen, maar vaak in het buitenland werken zonder dezelfde verantwoordingsplicht als in hun eigen land, ook medeplichtig aan WIC. Naast deze voor de hand liggende voorbeelden zijn er ook talloze subtielere, maar even schadelijke voorbeelden van WSIC die vaak onopgemerkt blijven door mondiale gezondheidswerkers en instellingen.
Wij zijn jonge artsen die, na hun opleiding in de Verenigde Staten (VS), een mondiaal gezondheids fellowship hebben voltooid en hebben gewerkt in gemeenschappen in de VS en in het Zuiden waar geen middelen beschikbaar zijn. Hieronder beschrijven we onze individuele ervaringen in Oeganda, India en de VS om de manieren te illustreren waarop de huidige praktijk van de wereldwijde gezondheidszorg WSIC bestendigt en voedt; ervaringen die tijdens de opleiding vaak bedrieglijk als “ethische dilemma’s” worden bestempeld. Vervolgens zullen we enkele oplossingen voorstellen om deze problemen in de opleiding en praktijk van de wereldgezondheidszorg aan te pakken.
Individuele ervaringen van blanke verlossers
Tijdens een bezoek aan Oeganda met een chirurgisch team, vroeg een Oegandese coassistent me om te helpen bij een echografie van een zwangere moeder. Tijdens het maken van de echo zagen we dat de hartslag van de foetus erg laag was. Hoewel ik me nogal zorgen maakte, leek de Oegandese arts zich geen zorgen te maken. Hij vroeg wat we normaal in deze situatie zouden doen, en ik antwoordde dat ik de patiënte al met spoed naar de operatiekamer zou hebben teruggebracht en de baby via een keizersnede ter wereld zou hebben gebracht en met reanimatie zou zijn begonnen. Hij overwoog dit stilzwijgend, en zij werd meegenomen voor een keizersnede.
De keizersnede werd uitgevoerd en verliep goed. Een kleine, huilende, gezond uitziende baby werd ter wereld gebracht en verzorgd door dezelfde anesthesist voor de keizersnede. Ze schudde haar hoofd. Ik was in de war. De anesthesist zei dat de baby het niet zou overleven en dat we niets konden doen toen de baby moeilijk begon te ademen, omdat er geen neonatoloog was, geen medicijnen, en geen beademingsapparaat. De baby stierf ’s nachts aan ademnood.
Ik adviseerde een keizersnede voor deze patiënt met goede bedoelingen, gebaseerd op mijn training in de VS. Hoewel ik de procedure niet forceerde, zag ik ook niet in hoe het feit dat ik een blanke Amerikaanse arts was, mijn Oegandese collega’s aan hun training kon doen twijfelen. Bovendien was ik me door mijn gebrek aan opleiding in contextspecifieke medische kennis er niet van bewust dat “levensvatbaarheid” in verschillende contexten anders gedefinieerd zou worden. Al mijn privileges, die de patiënten die ik in Oeganda behandelde structureel onderdrukten, stelden mij in staat om de beslissing van de meer deskundige Oegandese zorgverleners te beïnvloeden om door te gaan met een procedure die deze vrouw een onnodige operatie en een pijnlijk herstel na een droevige gebeurtenis kostte.
India
Op een avond, toen ik voor onderzoek een inheems plattelandsdorp in India bezocht, moest ik van een verpleegster mee naar een nabijgelegen huis van een zwangere vrouw die langdurig aan het bevallen was. In het huis weigerde de bevallende patiënte mij te zien omdat ik een man ben. De traditionele vroedvrouw probeerde haar uit te leggen dat ik een arts was die haar kwam helpen. De patiënte bleef mijn hulp weigeren en weigerde naar het ziekenhuis te gaan, ondanks mijn verzekering dat een van mijn vrouwelijke collega’s haar zorg zou kunnen overnemen.
Ogenschijnlijk zonder opties en verteerd door bezorgdheid dat de patiënte en haar baby zonder de juiste zorg zouden kunnen sterven, beval ik de echtgenoot zijn vrouw naar het ziekenhuis te brengen voor de nodige behandeling en controle. Het was geen verrassing dat hij haar overtuigde. In het ziekenhuis beviel zij binnen 30 minuten van haar baby zonder verdere complicaties.
Hoewel de uitkomst medisch gezien positief was, weet ik dat geluk het grote verschil was tussen een goedbedoelde schadelijke uitkomst en een goedbedoelde positieve uitkomst. Ik heb een vrouw een behandeling opgedrongen die waarschijnlijk veel structureel geweld heeft ondergaan door toedoen van mensen zoals ik: opgeleid, hogere kaste, man, en een buitenlander in deze regio. In navolging van de precedenten van mijn onderdrukkende voorouders gebruikte ik mijn macht en voorrecht en dwong ik bestaande discriminerende genderrollen af om mijn paternalisme als arts uit te oefenen.
VS
Ik werk als geestelijke gezondheidszorgverlener met gedetineerde bevolkingsgroepen om potentiële kandidaten voor een afleidingsprogramma voor de gevangenis te evalueren. Ik evalueerde mevrouw H, een 22-jarige vrouw met een geschiedenis van schizoaffectieve stoornis, voor dit programma. In de rechtszaal had ze moeite om delen van haar proces te begrijpen, vooral toen de gevolgen voor de immigratie door de aanklager werden besproken. Na bespreking van de kwestie met haar advocaat, dacht ik dat ze misschien een medicatiewijziging nodig had om hopelijk haar denkproces te verbeteren. Als gevolg daarvan werd haar zaak uitgesteld terwijl ze in de gevangenis bleef.
Tijdens de volgende rechtszitting leek mevrouw H. veel geanimeerder en meer betrokken. Daarom nam ik aan dat ze zou worden vrijgelaten voor het afleidingsprogramma. Bij de veroordeling bleef ze echter moeite houden om de procedure te begrijpen. Uiteindelijk vroeg ze om een Spaanse tolk. Zowel haar advocaat als ik waren verbaasd, omdat zij het Engels in de omgangstaal goed leek te beheersen en het Engels vrij vloeiend leek te spreken. Toen de Spaanse tolk arriveerde, was zij in staat de procedure af te ronden. Het was toen duidelijk dat zij moeite had met het juridische jargon in het Engels. Ze werd voorwaardelijk vrijgelaten voor het afleidingsprogramma en vervolgde de geestelijke gezondheidszorg in de gemeenschap.
Ik was verblind door mijn voorrecht als een opgeleide, valide, Amerikaanse arts. Ik maakte onjuiste veronderstellingen over mevrouw H., omdat ik haar niet meer vragen stelde om haar beperkingen te begrijpen. Ik was zo gefocust om haar snel uit de gevangenis te halen dat ik nooit inging op haar zorgen over het programma of op een zinvolle manier over haar geschiedenis te weten kwam. Als gevolg daarvan was ik niet in staat om echt voor haar te pleiten, omdat ik medisch paternalisme verwarde met mijn solidair zijn met haar.
Hoe White Saviorism te vermijden
De bovenstaande ervaringen illustreren de subtiele maar alomtegenwoordige aard van WSIC in de wereldwijde gezondheidszorg. Ze laten de complexiteit zien van de machtsdynamiek en de medische en culturele context die zorgverleners ervaren wanneer ze in de rol stappen van een wereldwijde zorgverlener. Onvoorbereid in deze rol stappen kan op onverwachte manieren schadelijk zijn.
Als het doel van de wereldwijde gezondheidszorg het bevorderen van universele rechtvaardigheid op het gebied van gezondheid en sociale rechtvaardigheid is, dan moeten we ons inzetten voor het ontmantelen van WSIC. WSIC is alomtegenwoordig in de mondiale gezondheidspraktijk op alle niveaus: individueel, interpersoonlijk, structureel, en binnen onze mondiale gemeenschap (zie figuur 1), en daarom bevelen wij de volgende acties aan die op deze niveaus moeten worden uitgevoerd: