Het volgen van een paar belangrijke regels leidt tot positieve resultaten, zeggen chirurgen.

Uitgave: April 15, 2003

Door Insun Lee, MD

Door Emil W. Chynn, MD

Door Miten Vasa, MD

LASIK is een behandeling voor de correctie van bijziendheid, verziendheid en astigmatisme. Het heeft voordelen ten opzichte van fotorefractieve keratectomie, zoals minder postoperatieve pijn en sneller herstel, maar er kunnen zich nog steeds complicaties voordoen. Eén complicatie zijn flapstriae die zich kunnen vormen op de hoornvliesflap nadat deze is gesneden met een microkeratoom. Hoewel de incidentie van flapstriae bij de meeste refractieve chirurgen gewoonlijk onder 5% ligt, is het niettemin een van de meest voorkomende complicaties van LASIK.

Volgens Ernest Kornmehl, MD, zijn striae meestal meer de schuld van de chirurg dan van de patiënt. Om striae te voorkomen, moet de chirurg de flap voldoende manipuleren. Nadat het blootliggende hoornvlies met een excimer laser opnieuw is gevormd, moet de chirurg de hoornvliesflap weer op zijn oorspronkelijke plaats over het stromale bed leggen, meestal met behulp van sponzen en tangen. Als er rimpels of een verkeerde uitlijning optreden, kunnen er flapstriae ontstaan (figuur 1).

Treatable striae

Verticale striae als gevolg van flapbeweging na LASIK.

(Alle figuren zijn afkomstig uit Probst LE. LASIK: A Color Atlas and Surgical Synopsis. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

Striae worden gevormd uit de dunnere, fijnere oppervlakkige flap en worden aangetroffen ter hoogte van het membraan van Bowman. De drie typen die zich kunnen vormen zijn pseudostriae, stromale plooien of reticulaire microstriae. Pseudostriae ontstaan door een los epitheel, stromale plooien zijn radiaal of kromlijnig en reticulaire microstriae zijn fijne tralielijntjes in het membraan van Bowman.

Volgens Rick Gibralter, MD, van het New York Eye & Ear Infirmary, is de sleutel niet om alle striae te behandelen. Men moet eerst striae van plooien onderscheiden.

Onmiddellijk na LASIK zijn er vaak nog wat reststriae zichtbaar, maar deze kunnen de volgende dag na de operatie volledig verdwenen zijn. Striae buiten de visuele as zijn relatief onschadelijk. Een voorbeeld hiervan zijn de perifere striae die in figuur 2 worden getoond. Alleen striae in de visuele as die astigmatisme veroorzaken of de best gecorrigeerde gezichtsscherpte beïnvloeden, moeten worden behandeld. Plooien daarentegen zijn dik en rimpelig en moeten zo snel mogelijk worden behandeld.

Penny Asbell, MD, van het Mount Sinai Medical Center zegt dat grote brekingsfouten die gewoonlijk verband houden met de plaatsing van de flap – als het scharnier een beetje scheef zit, of wanneer wordt geprobeerd om de flap in een diep stromaalbed te krijgen – kunnen leiden tot macrostriae, of plooien. Microstriae, die moeilijker te corrigeren zijn, komen eerder voor bij zeer dunne flaps.

Als zich flapstriae vormen, moeten deze op de eerste postoperatieve dag worden geïdentificeerd. De meeste refractieve chirurgen zijn het erover eens dat flapstriae zo snel mogelijk behandeld moeten worden als ze visueel significant zijn. Als significante striae niet binnen de eerste 2 weken na de operatie worden behandeld, kunnen zij zich in het hoornvliesflapweefsel vastzetten en moeilijk te verwijderen worden.

Oorzaken, voorspellers van striae

De striae die kunnen ontstaan door LASIK komen op vele manieren voor. Het komt vaker voor in de leeftijd boven de 40, en bij hoge myopen vanwege het “tenting” effect, dat wordt veroorzaakt door de grotere diepte van weefsel ablatie die nodig is om het hoornvlies opnieuw vorm te geven. De grotere ablatie verandert de oorspronkelijke flap-stromale bed relatie, waardoor een tent ontstaat wanneer de flap terug op het stroma wordt geplaatst. Striae kunnen ook ontstaan door verkeerde uitlijning van de hoornvliesflap na flapvervanging, fotofobie of door beweging van de hoornvliesflap tijdens de eerste postoperatieve dag.

Oogwrijven, overmatig knipperen of het samenknijpen van de ogen door pijn zijn enkele veel voorkomende gedragingen van patiënten die bijdragen tot de vorming van flapstriae. Figuren 3 en 4 tonen losgeraakte flappen, die het gevolg kunnen zijn van wrijven met de ogen of trauma. De meeste chirurgen zijn het erover eens dat in het algemeen striae worden veroorzaakt door overmatige flapmanipulatie.

Eric Donnenfeld, MD, van TLC Laser Eye Center, zei dat mensen met map-dot-fingerprint dystrofie, epitheliale defecten, trauma, ooglid spasmen en degenen die veel in hun ogen knijpen, de neiging hebben om striae te krijgen.

Andere voorspellers van striae zijn dunne flappen, flappen met grote scharnieren die een aanzienlijke torsie kunnen hebben en degenen die nasaal scharnierende flappen krijgen in tegenstelling tot superieur scharnierende flappen, volgens Jonathan Talamo, MD, auteur van een leerboek over ooglasercorrectiechirurgie, The Excimer Manual.

Emil W. Chynn, MD, besprak zijn chirurgische procedure voor het minimaliseren van onnodige flapbehandeling.

“Vroeger ‘kneep’ ik de flap terug op zijn plaats met behulp van een bevochtigde cellulose spons, een methode die ik heb geleerd tijdens mijn fellowship in Emory. Onlangs zei George Waring III, MD, dat ze hun oorspronkelijke techniek hebben gewijzigd om de flapmanipulatie te minimaliseren. Sinds ik ben overgeschakeld op deze ‘refloat/minimum touch’ techniek, is mijn incidentie van striae verminderd.”

Detectie van striae

Hoewel de oorzaken en voorspellers LASIK chirurgen kunnen voorbereiden op wat postop te verwachten, is vroege detectie van striae bij elke patiënt nog steeds van cruciaal belang. Flapstriae kunnen binnen het eerste uur na LASIK optreden, dus chirurgen nemen maatregelen om striae zo snel mogelijk op te sporen. De eerste stap is het onderzoeken van de patiënt aan de spleetlamp 20 minuten na de operatie. Bij elke postoperatieve controle moet ook een corneatopografie worden uitgevoerd. Als de gezichtsscherpte niet dichtbij 20/20 is of slechter dan voor de operatie, of als er astigmatisme aanwezig is, kunnen er ook flapstriae of rimpelvorming aanwezig zijn.

De aanwezigheid van rimpelvorming of striae moet dan worden bevestigd om aan te geven of flapmanipulatie noodzakelijk is. De traditionele methode bestaat erin de pupillen van de patiënten te verwijden en hun hoornvliezen te onderzoeken onder een spleetlamp door retroilluminatie. Indien striae worden gevonden, worden de randen van de flap gemarkeerd, de flap wordt opnieuw gelobeerd en vervolgens opnieuw uitgelijnd in een meer correcte positie nadat de striae zijn verwijderd.

Vaak komt de uitlijning niet overeen met de markeringen, hetgeen wijst op een herpositionering van de flap. Retroilluminatie kan dan een nauwkeuriger lokalisatie geven van eventuele striae of rimpels die nog aanwezig zijn. Overblijvende striae van de operatie verschijnen gewoonlijk omdat de flap op zijn plaats is uitgerekt. Deze verdwijnen gewoonlijk binnen 24 uur. Verbetering van de gezichtsscherpte moet binnen 4 dagen na de behandeling worden gezien.

Een nieuwe methode om de aanwezigheid van striae te beoordelen is het onderzoeken van de traanfilm na het toedienen van fluoresceïne in het oog van de patiënt. De traanfilm die ontstaat na het knipperen wordt onderzocht aan de spleetlamp met een kobaltfilter. Ongelijkmatig samenvloeien van de traanfilm na het knipperen is een aanwijzing voor flapstriae (figuur 5). De chirurg kan dan de striae op dezelfde manier behandelen als de traditionele methode.

Behandeling op basis van postoperatieve tijd

Dr. Asbell raadde aan de diagnose te stellen waar de plooien zich bevinden alvorens te behandelen. Als ze binnen het epitheel zitten, behandel ze dan niet, en het laten drijven van de flap zal niet helpen, zei ze. Als ze zich binnen het stroma bevinden, probeer dan eerst te refloaten zodra de diagnose is gesteld en visueel significant wordt geacht.

Reticulaire micro-striae kunnen worden behandeld met een verband contactlens, punctale plugs of smeermiddel. Als deze striae na 2 weken van deze behandeling nog steeds bestaan, moeten ze worden behandeld als de andere soorten striae.

Voor de behandeling van pseudostriae en stromale plooien die binnen 2 weken worden ontdekt, ontleden de meeste chirurgen de hoornvliesflap voorzichtig langs de rand, draaien hem terug en hydrateren hem met een gefiltreerd hypotoon zoutmengsel. De mix laat de flap uitzetten en meer buigzaam worden om het verwijderen van striae te vergemakkelijken.

De flap kan dan worden gedreven en uitgerekt in positie om terug te hechten aan het stromale bed, wat ongeveer 3 tot 5 minuten duurt. Het uitrekken wordt gedaan met een stompe tang op het epitheliale oppervlak van de flap door de randen van de flap voorzichtig maar stevig weg te duwen van het centrale hoornvlies (het gebied van de diepste excimer ablatie). Hierdoor kan de flap het afgebroken stromale bed opvullen. Figuren 6 en 7 laten zien dat de striae zijn geëlimineerd door de toepassing van de stretching techniek.

Dr. Asbell zei dat voor diepe plooien, herpositionering het beste is. Als de striae zich op het meer oppervlakkige deel van het stroma bevinden, kunnen zij BM veranderingen of dystrofie vertegenwoordigen, en zij kunnen moeilijker te behandelen zijn. Zij kunnen reageren op verwijdering van het epitheel, hypotone druppels of steriel water of een verband contactlens.

Sommige chirurgen verwijderen een klein laagje epitheel en gebruiken dan een verband contactlens om het optreden van verdere rimpels te verminderen. Dit is succesvol gebleken voor gevallen met epitheliale defecten, in dunne of geperforeerde flappen. Striae die na 2 weken worden ontdekt of behandeld, kunnen volgens dezelfde methode worden behandeld. Als de striae ingebed lijken te zijn, kan een laag epitheel van 4 of 5 mm worden verwijderd, kunnen de striae worden opgerekt en kan een verbandcontactlaag worden aangebracht.

Nieuwe instrumenten en methoden

Sommige chirurgen zijn begonnen af te stappen van het gebruik van zoutoplossing; in plaats daarvan rekken zij de gestreepte flap gedurende ongeveer 8 minuten met een tang. Anderen gebruiken speciale strijk- en rekinstrumenten zoals de Johnston Applanator van Rhein, de Tress Kornmehl Press, de Pineda LASIK Iron, de Donnenfeld Striae Removal Spatula van Acorn of de Herzig compressor.

Een nieuwe methode voor de behandeling van striae wordt momenteel getest, en heeft tot dusver bewezen succesvol te zijn voor de behandeling van lang bestaande of hardnekkige striae, alsmede van losgeraakte flappen. Dergelijke striae worden behandeld met hechtingen. Sommige chirurgen gebruiken vijf onderbroken hechtingen om dergelijke striae te behandelen. Dr. Waring gebruikt 8-voudige anti-torsie hechtingen na het zweven van de flap om de flap op zijn plaats te houden. Dr. Talamo geeft er de voorkeur aan geen hechtingen te gebruiken, en gebruikt ze alleen als alle andere behandelingen falen, of als de flap dun of gescheurd is. In ieder geval is deze nieuwe methode zeer succesvol geweest in het verbeteren van het BCVA van patiënten.

Geen universele behandeling

Er is niet één universele methode voor de behandeling van elk geval van striae. Striae die optreden in de visuele as kunnen door refractieve chirurgen op vele manieren worden benaderd, afhankelijk van het type en de ernst van de striae en het tijdstip waarop deze postoperatief werd ontdekt. Hoewel de meeste chirurgen er de voorkeur aan geven om de flap opnieuw te laten drijven en een gespecialiseerd instrument te gebruiken om de striae uit te rekken, zal een late detectie van striae dwingen tot de toepassing van methoden die niet de voorkeur genieten, zoals het verwijderen van het epitheel, het gebruik van een verband contactlens en het hechten van de flap.

Welke methode ook wordt gebruikt om flapstriae te corrigeren, het is belangrijk om in gedachten te houden dat vroege detectie een cruciale factor is voor een succesvolle behandeling. Patiënten met hoge myopen en epitheliale defecten; dunne, gescheurde of onjuist gedimensioneerde flappen; degenen die nasale in plaats van superieure scharnierende flappen krijgen; en degenen met flappen die overmatige manipulatie ondergaan, lopen een hoger risico op het ontwikkelen van striae. Door deze factoren in gedachten te houden, kunnen refractieve chirurgen hun succes bij de behandeling van striae vergroten door ze eenvoudigweg in een zeer vroeg stadium te detecteren.

Ter informatie:

• Insun Lee, MD, is te bereiken op Department of Biological Sciences, Columbia University, New York, NY; (212) 854-4991; fax: (201) 251-4309; e-mail: [email protected].
• Miten Vasa is te bereiken op Cornell University, Ithaca, NY.
• Emil W. Chynn, MD, heeft een privé-praktijk, gespecialiseerd in LASIK en hoornvliestransplantatie, en is verbonden aan het New York Eye & Ear Infirmary. Hij is te bereiken op fax: (212) 741-2390; e-mail: [email protected].

• Probst LE, Machat J. Removal of flap striae following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Fluoresceïne test voor de detectie van striae in de hoornvliesflap na laser in situ keratomileusis. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Succesvolle behandeling van ernstig gerimpelde hoornvliesflap na laser in situ keratomileusis met gedeïoniseerd water. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Management of severe flap wrinkling or dislodgement after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.