Abstract

Objectief: Om de differentiële diagnose en behandelingsopties voor xanthogranulomateuze cholecystitis (XGC) te beschrijven, werden de presentaties en het management van 68 patiënten beschreven. Proefpersonen en Methoden: Demografische en klinische gegevens van 68 gevallen van XGC behandeld tussen januari 2004 en januari 2010 werden geanalyseerd. Klinische karakteristieken, radiologische en chirurgische bevindingen, histopathologische kenmerken en postoperatief herstel werden geregistreerd. Klinische kenmerken van laparoscopische cholecystectomie versus open chirurgie en XGC versus galblaaskanker (GB) werden vergeleken. Resultaten: De CA19-9 niveaus van XGC en coëxistente GB kanker waren significant verschillend (p = 0,0034). Bij de radiologische bevindingen werd een focale verdikking van de GB-wand vaker waargenomen bij coëxisterende GB-kanker, een vroege versterking van de GB werd vaker waargenomen bij coëxisterende GB-kanker, en vergroting van de lymfeklier werd vaker gezien bij coëxisterende GB-kanker (p Conclusies: Echografie, computertomografie-scan en intraoperatieve vriescoupe waren de nuttige modaliteiten voor de diagnose van XGC. CA19-9 (>37 kU/l), pericholecysteuze invasie, lymfekliervergroting (>10 mm), en focale verdikking en vroege verbetering van de GB-wand waren de criteria voor open chirurgie. In sommige geselecteerde gevallen had laparoscopische cholecystectomie de voorkeur.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Xanthogranulomateuze cholecystitis (XGC) is een zeldzame aandoening van cholecystitis met intense ontsteking . Het kan asymmetrische verdikking van de galblaaswand veroorzaken en de neiging vertonen om knobbeltjes te vormen. De ziekte is goedaardig maar plaatselijk invasief en kan aangrenzende organen zoals de lever, de twaalfvingerige darm, het colon en het gemeenschappelijke galkanaal aantasten. Betrokkenheid door het ontstekingsproces kan macroscopisch lijken op carcinoom van de GB. Het wordt gekenmerkt door duidelijke pathologische bevindingen zoals vetgeladen macrofagen en schuimende histiocyten en gaat gepaard met ernstige fibrose. Galstenen, biliaire stase en chronische infectie kunnen mogelijke etiologische factoren zijn. De XGC werd voor het eerst gerapporteerd en benoemd door McCoy et al. Met een lage incidentie van 0,7-13,2% van alle ontstekingsziekten van de GB, komt het meestal voor bij personen van middelbare leeftijd en oudere personen. In sommige gevallen kan XGC worden verward met maligniteit, en het heeft soms co-existent GB kanker . De frequentie van het naast elkaar voorkomen van deze twee laesies is ongeveer 10% in Japan en de Verenigde Staten.

Om bij te dragen aan de beschikbare ervaring, rapporteren wij gegevens van de diagnose en behandeling van 68 patiënten met XGC. De studie omvatte het gebruik van diagnostische technieken, hun invloed op de chirurgische indicatie en de resultaten van chirurgische behandeling en follow-up.

Onderwerpen en Methoden

De klinische dossiers van 29.875 patiënten die tussen januari 2004 en januari 2010 biliaire operaties hadden ondergaan in het Tianjin Nankai Ziekenhuis werden beoordeeld en 68 patiënten werden geïdentificeerd met een histopathologische diagnose van XGC. De patiëntendossiers gedurende deze periode werden elektronisch doorzocht en, indien de diagnose na de operatie XGC was, werd het gedetailleerde medische dossier handmatig gecontroleerd. Details betreffende operatieve benadering en pathologie werden geabstraheerd uit de operatieve en pathologische rapporten.

Alle patiënten ondergingen echografie en computertomografie (CT) preoperatief. De chirurgische procedures omvatten open cholecystectomie, exploratie van de galwegen, partiële leverwigresectie, regionale lymfadenectomie en laparoscopische cholecystectomie.

Demografische gegevens, symptomen en verschijnselen, onderzoeken, operatieve details, complicaties en follow-ups werden geëvalueerd. Alle patiënten werden binnen 3 maanden na de eerste operatie op de polikliniek gezien en daarna elke 6 maanden. De patiënten werden klinisch onderzocht en bij elk follow-up bezoek werden leverfunctietests en echografie geëvalueerd. De studie werd uitgevoerd na goedkeuring door het Ethisch Comité van het Tianjin Nankai Ziekenhuis.

Statistische analyse

De gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS 16 (versie 20.0.0). De χ2 test, Fisher’s exact test en Student’s t test werden gebruikt om verschillen tussen de gegevens te vergelijken. Multivariabele logistische regressieanalyse door binaire logistische regressie werd gebruikt om factoren te evalueren die de diagnose van XGC met GB kanker en kenmerken voor open chirurgie bevorderden. De validatie werd uitgevoerd met de Hosmer-Lemeshow test. Een p-waarde <0,05 duidde op statistische significantie.

Resultaten

De demografische en algemene klinische kenmerken van de patiënten worden getoond in tabel 1. De incidentie van XGC was ongeveer 0,2% van de inflammatoire biliaire ziekten in deze periode. Van de 68 gevallen werd in 6 gevallen (8,8%) door histologische sectie na chirurgie bewezen dat het GB kanker betrof. De CA19-9 niveaus van XGC en coëxistente GB-kanker waren significant verschillend (p = 0,0034). Er waren geen significante verschillen tussen XGC- en GB-kankerpatiënten voor buikpijn, koorts, geelzucht, gewichtsverlies, WBC, ALT, totaal bilirubine en CEA (p > 0,05), zoals blijkt uit tabel 2.

De radiologische bevindingen van de XGC- en de coëxistente GB-kankergroep toonden aan dat focale verdikking van de GB-wand vaker voorkwam bij XGC-patiënten met GB-kanker dan bij die zonder (p = 0.0117). Voor de CT-vergrotingstijd werd vroege vergroting van de GB vaker waargenomen bij patiënten met GB-kanker dan bij die zonder (p = 0,0255). Vergroting van de lymfeklieren (minimale diameter >1 cm) werd vaker gezien bij patiënten met GB-kanker dan bij die zonder (p = 0,0471). Er waren geen significante verschillen tussen XGC en GB-kanker voor maximale dikte van de GB-wand, heterogene GB-vergroting, verstoorde mucosale lijn, intramurale gehypoattenueerde nodule, of vergezelde galsteen en pericholecysteuze invasie, zoals weergegeven in tabel 2. Multivariabele logistische analyse voor GB-kanker toonde aan dat CA19-9 (>37 kU/l), focale verdikking van de GB-wand, vroege ophoging van de GB-wand en lymfekliervergroting (>10 mm) de onafhankelijke variabelen waren voor het stellen van de diagnose van XGC met GB-kanker (tabel 3).

De chirurgische procedures voor de 68 patiënten worden weergegeven in tabel 1. Twee patiënten met het Mirizzi-syndroom, die een interne fistel hadden met het gemeenschappelijke galkanaal en de twaalfvingerige darm, werden intraoperatief gerepareerd. Van de 8 patiënten met verdenking op carcinoom van de GB preoperatief, werden 2 definitief gediagnosticeerd met XGC uit geëxcideerd weefsel tijdens de operatie door middel van vriescoupes histopathologisch. Specimens van alle 68 patiënten werden pathologisch onderzocht, wat aantoonde dat 6 patiënten coëxistente GB-kanker hadden. Complicaties werden waargenomen bij 3 patiënten, waaronder 2 met infectie van de incisie en 1 patiënt met gallekkage die 4 weken na de operatie herstelde. De follow-up duurde 1-6 jaar. Eén patiënt overleed aan een cardiovasculair accident, 1 overleed aan primair niercarcinoom 1 jaar na de operatie, en 6 patiënten overleden aan GB-kanker. De rest van de patiënten overleefde.

De klinische gegevens van laparoscopische cholecystectomie en open chirurgie staan vermeld in tabel 4. Er waren significante verschillen tussen laparoscopische cholecystectomie en laparatomie voor CA19-9 (p = 0,003), maximale dikte van de GB-wand (p = 0,03), focale verdikking van de GB-wand (p = 0.005), heterogene enhancement van de GB-wand (p = 0,03), vroege enhancement van de GB-wand (p = 0,0001), intramurale gehypoattenueerde nodule (p = 0,0001), pericholecysteuze invasie (p = 0,0001) en lymfekliervergroting (p = 0,0001). De operatietijd en het postoperatieve verblijf in het ziekenhuis van de laparoscopische cholecystectomiegroep waren korter dan die van de laparotomiegroep (p < 0,01), zoals blijkt uit tabel 4. Multivariabele logistische analyse voor open chirurgie toonde aan dat CA19-9 (>37 kU/l), focale verdikking van de GB-wand, vroege ophoging van de GB-wand, pericholecysteuze invasie en lymfekliervergroting (>10 mm) de onafhankelijke variabelen waren voor het maken van de keuze voor open chirurgie (tabel 5).

Discussie

In onze gegevens, 8.8% van de gevallen bleek samen te gaan met GB-kanker, 57,4% had stenen in de GB en 26,5% had stenen die vastzaten in de cystehals en leidden tot de vergroting van de GB. Deze bevindingen wijzen erop dat XGC-vorming geassocieerd kan zijn met galstenen, hetgeen consistent is met het rapport van Kwon et al. De meeste patiënten in deze studie presenteerden zich met chronische symptomen en verschijnselen, zoals eerder gerapporteerd. Chronische ontsteking in XGC veroorzaakt altijd blijvende verdikking van de GB wand en verklevingen aan aangrenzende weefsels en organen, en in sommige gevallen wordt het Mirizzi syndroom gevonden , vergelijkbaar met onze bevindingen. Een andere belangrijke bevinding in onze studie was dat verhoogde CA19-9 correleerde met een verhoogd risico van coëxistente GB-kanker bij XGC-patiënten, dus CA19-9 kan worden beschouwd als een marker voor coëxistente GB-kanker.

Een aantal kenmerken die zeer suggestief zijn voor XGC op echografie en CT zijn gerapporteerd, waaronder verdikking van de GB-wand, GB-steenschaduw, en verkleving aan aangrenzende weefsels en organen . Vanwege de gevoeligheid van stenen en de dikte van de GB wand, heeft echografisch onderzoek enige klinische waarde bij de diagnose van XGC. Deze rapporten zijn consistent met onze bevindingen. Wanneer de laesie gepaard ging met een vastzittende steen, vergroting van de GB en fistelvorming, werd XGC sterk verdacht. Andere ziekten zoals kanker van de GB of adenomyomatose kunnen echter ook een verdikking van de wand veroorzaken. Radiologische bevindingen van echografie en CT werden gebruikt om XGC te onderscheiden van XGC-patiënten met GB-kanker. Plaatselijke verdikking van de GB-wand, vroege versterking van de GB-wand en lymfekliervergroting (>10 mm) waren de onafhankelijke factoren voor het stellen van de diagnose GB-kanker. Deze kenmerken zouden nuttig kunnen zijn bij het stellen van een juiste preoperatieve diagnose voor XGC.

Ingevroren secties zijn noodzakelijk bij patiënten bij wie de differentiatie van XGC van maligne laesies tijdens de operatie moeilijk is. Onze ervaring is dat wanneer laesies kenmerken vertoonden als een focale verdikking van de GB-wand, verdachte invasie en vergroting van lymfeklieren, vriescoupes de voorkeur genoten. Microscopisch gezien is een typisch granuloom (bestaande uit vlokkige schuimcellen, rhagiocriene cellen, fibroblasten en ontstekingscellen) de gouden standaard voor de pathologische diagnose van XGC . De juiste keuze van de operatiestrategie moet worden gebaseerd op intraoperatief vriescoupe-onderzoek, dat een onnodige uitbreiding van de operatie kan voorkomen.

Overwegende de invasiviteit en vernietiging van XGC, moet een operatie worden uitgevoerd zodra de diagnose van XGC is gesteld om het optreden van complicaties zoals fistels te voorkomen , wat in overeenstemming is met onze bevindingen. Er wordt ook gemeld dat als er geen verdenking op kanker bestaat, percutane GB-drainage een efficiënte methode kan zijn voor de initiële behandeling van ernstige gevallen, die de mogelijkheid biedt voor een electieve cholecystectomie met een uitstekend resultaat ; er was echter geen dergelijk geval in onze serie. In deze studie was open chirurgie nog steeds de belangrijkste chirurgische procedure voor de behandeling van XGC. Fistelreparaties werden uitgevoerd bij 2 patiënten met het Mirizzi syndroom. Speciale aandacht moet worden besteed aan de dissectie van de fistels in deze gevallen. In deze studie waren er 6 patiënten met een coëxisterend adenocarcinoom. Hiervan ondergingen 5 radicale correcties van GB carcinoom en 1 patiënt had cholecystectomie en gedeeltelijke hepatische wigresectie vanwege de vroege stadiëring, vandaar dat het principe voor coëxistente kanker nog steeds radicale chirurgie was.

Een vergelijking tussen de klinische gegevens van laparoscopische cholecystectomie en open chirurgie toonde aan dat verhoogde CA19-9, focale verdikking van de GB-wand, vroege ophoging van de GB-wand, pericholecysteuze invasie, lymfekliervergroting en fistelvorming kenmerkende kenmerken waren van open chirurgie. Deze kenmerken kunnen nuttig zijn voor de chirurg bij het maken van een juiste beslissing tussen laparoscopische en open cholecystectomie chirurgie, zoals weergegeven in tabel 5. Echter, laparoscopische cholecystectomie heeft een kortere operatietijd en postoperatief verblijf in het ziekenhuis dan open chirurgie, wat aangeeft dat in sommige strikt geselecteerde gevallen, laparoscopische chirurgie zijn voordeel heeft boven open chirurgie bij de behandeling van XGC.

Hoewel XGC een goedaardige ziekte is met een laag sterftecijfer, hebben patiënten gewoonlijk meer postoperatieve complicaties, waaronder lekkage van gal, galperitonitis, bloeding, leverabces, en infectie van de incisie, zoals werd waargenomen bij slechts 3 patiënten in deze studie. De factoren die essentieel zijn voor het verlagen van het complicatiecijfer kunnen adequate preoperatieve evaluatie, nauwkeurige intraoperatieve diagnose, juiste keuze van chirurgie en zorgvuldige chirurgische manipulatie omvatten.

Conclusies

Ultrasound en CT-scan waren de nuttige modaliteiten voor preoperatieve diagnose. Als de kwaadaardige situatie niet kon worden geëlimineerd, werd intraoperatieve vriescoupe uitgevoerd om XGC van GB kanker te onderscheiden. CA19-9, focale verdikking van de GB-wand, vroege verbetering van de GB-wand, pericholecysteuze invasie en lymfekliervergroting (>10 mm) waren indicaties voor het nemen van een beslissing voor open chirurgie. Open chirurgie was de voornaamste chirurgische procedure voor de behandeling van XGC, maar voor sommige geselecteerde gevallen was laparoscopische cholecystectomie te verkiezen boven open chirurgie.