Hierdoor zien we dat patiënten worden behandeld voor DVO met nauwelijks verbetering van de kwaliteit van leven (QoL) of klinische scores. Daarom is het van groot belang dat we selectiecriteria ontwikkelen om beter te kunnen voorspellen welke patiënt na een succesvolle interventie zal verbeteren. Dit begint met de evaluatie van de klachten van de patiënt en de mogelijkheid om de QoL te verbeteren. Als dit niet te verwachten is, moet een interventie achterwege blijven.

Er zijn publicaties die aantonen dat stenose van meer dan 50% met magnetische resonantie venografie (MRV), duplex of intravasculaire echografie (IVUS) kan worden opgespoord, en behandeld moet worden. Er zijn zelfs studies waarin deze diagnostische instrumenten worden vergeleken om het beste instrument te kiezen om deze stenosen te identificeren. Maar omdat alle metingen worden uitgevoerd in rugligging in rust, eventueel met Valsalva-manoeuvres of kuitactiviteiten, zijn ze niet doorslaggevend. Op dit moment is er geen bewijs dat een percentage van 50% stenose verband houdt met klinische symptomen, en daarom is het geen geschikte maat om patiënten te selecteren voor een interventie. De aanwezigheid van collateralen in combinatie met 50% stenose verhoogt de kans dat een interventie de klinische scores en de QoL zou kunnen verbeteren.

In het algemeen hebben we ook een betere uniforme registratie nodig (volumestroom, stroomrichting, vaatdiameter, met of zonder stroomvergroting) van de MRV, Duplex en IVUS uitkomsten om de resultaten te kunnen vergelijken en te leren welke gedetecteerde pathologie het resultaat beïnvloedt.

In acute diep veneuze trombose (DVT) worden deze diagnostische instrumenten gebruikt om een DVT te identificeren, maar in alle publicaties worden de geïdentificeerde DVT iliofemoraal, femoraal, proximaal, centraal, perifeer enzovoort genoemd. Deze “locaties” kunnen echter verwijzen naar proximaal van de knie of lies of zelfs hoger. Wij hebben een betere classificatie nodig, zoals de Lower Extremity Thrombosis (LET) classificatie, om deze DVT’s te categoriseren en verschillende behandelingsstrategieën te evalueren.

Wij hebben geprobeerd drukmetingen te doen in de chronische gevallen, maar omdat deze ook worden uitgevoerd in rugligging in rust, laten zij nauwelijks bruikbare gegevens zien. Daarom ontwikkelen wij een 24-uurs drukmeting in de gemeenschappelijke femorale vene om meer informatie en mogelijke selectiecriteria te verkrijgen. Een technische oplossing hiervoor is misschien wat we nodig hebben in 2018.

Het feit dat we de potentiële verbetering niet registreren, heeft ook te maken met het feit dat de gebruikte scoringsystemen zoals de VCSS of Villalta niet adequaat genoeg zijn. In beide scores ontbreekt bijvoorbeeld een vraag in verband met veneuze claudicatio en scores die niet specifiek verband houden met veneuze ziekte, bv. oedeem of symptomen, wat ook de uitkomst vertroebelt.

We hebben een beter algemeen toepasbaar scoresysteem nodig om veneuze ziekte te kwantificeren, van spataderen tot veneuze ulcera met of zonder een eerdere DVT.

Hetzelfde geldt voor de generieke en ziektespecifieke QoL-vragenlijsten. De generieke vragenlijsten worden, zoals verwacht, ook beïnvloed door andere concomitante ziekten en kunnen niet allemaal worden gebruikt om kosteneffectieve analyses uit te voeren. De Eq5D5L vragenlijst is het meest geschikt, maar wordt niet consequent gebruikt, waardoor vergelijkingen onmogelijk zijn.

Ziektespecifieke vragenlijsten hebben ook hun eigen beperkingen. Sommige zijn alleen van toepassing op spataderen, terwijl andere alleen kunnen worden gebruikt bij ulcuspatiënten. Er zou een nieuwe algemeen toepasbare vragenlijst moeten worden ontwikkeld waarin de Eq5D5L wordt gecombineerd met een nieuwe ziektespecifieke vragenlijst waarin ook vragen met betrekking tot veneuze claudicatio zijn opgenomen.

Al die klinische scores hebben alleen betrekking op beenproblemen en we hebben geen specifieke vragenlijst voor veneuze aandoeningen die zich in de bovenste extremiteit bevinden, noch voor het bekkencongestief syndroom (PCS). Bij PCS is meer bewustzijn nodig om obstructieve ziekte te identificeren, vooral een May-Thurner syndroom of een notenkrakersyndroom.

Verbetering van interventionele apparatuur zoals trombectomie-apparaten, stents met optimale flexibiliteit, porositeit en radiale krachten etc., en postoperatieve zorgmetingen zoals niet-invasieve flowvergrotingsapparaten, evenals natuurlijk de nieuwe directe orale anticoagulantia zijn van cruciaal belang voor betere uitkomsten, maar de hierboven genoemde kwesties moeten naar mijn mening eerst worden aangepakt.

Daarom moeten onze doelen in 2018 zijn:

1De diagnostische criteria verbeteren en alle resultaten op een gestandaardiseerde manier registreren, om klinisch relevante criteria te identificeren om de zorg en de patiëntselectie te verbeteren. Dit zal de kwaliteit van de veneuze zorg verbeteren en de ongepaste zorg, die helaas nog steeds een realiteit is en moet worden afgeschaft, verminderen. Een verplicht register zal dit mogelijk beïnvloeden.

2 Een follow-up met gestandaardiseerde klinische en QoL-scores zal ook de kwaliteit van de zorg meten en kan de artsen, afdelingen of zelfs ziekenhuizen identificeren die het beter of slechter doen.

3Door deze benchmarkgegevens in een regio of land te gebruiken, kan de zorg waar nodig worden verbeterd.

4Daaruit volgt dat de drijvende kracht voor iedereen die betrokken is bij diep veneuze obstructie interventies een goede patiëntenselectie en kwaliteitsgedreven zorg zou moeten zijn.

Cees Wittens is hoofd Veneuze Chirurgie in het Maastricht Universitair Medisch Centrum in Maastricht, Nederland