Discussie

De kostenbeoordeling van verbandmaterialen werd geassocieerd met PU-kenmerken. De indicatoren gemeten via de PUSH-schaal toonden een algemene verbetering van de wondgenezing aan. De positieve evolutie van de wonden in deze studie werd geassocieerd met een aanzienlijke kostenreductie.

Een hoge incidentie en prevalentie van PU bij patiënten in de spoedeisende zorg hebben een aanzienlijke invloed op de kosten van de gezondheidszorg. In een prospectieve cohortstudie werd vastgesteld dat het aantal PU’s positief gecorreleerd was met de kosten van wondverzorging op intensivecareafdelingen11.

De steekproef van de studie (15 patiënten) bestond voornamelijk uit vrouwen, met een onvolledige basisopleiding. Studies uitgevoerd op intensive care units met steekproeven van 40 tot 563 patiënten rapporteerden echter een hogere incidentie bij mannelijke patiënten11-12, ook al was er geen statistisch significant verschil tussen behandelingskosten en geslacht. Het is vermeldenswaard dat een lager opleidingsniveau het begrip van de patiënt voor de richtlijnen van het multiprofessionele gezondheidsteam tijdens het verblijf in het ziekenhuis of bij ontslag in gevaar kan brengen.

Onder de gepresenteerde comorbiditeiten waren systemische arteriële hypertensie en diabetes mellitus het meest predominant. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van PU zijn immobiliteit, huidaspect (droogheid, erytheem, en reeds bestaande verwondingen), en bloeddoorbloeding. Een vitaal teken dat wordt gecompromitteerd bij patiënten met diabetes en vasculaire, circulatie- en drukstoornissen, aangezien een veranderde bloedstroom kan leiden tot ischemie en de ontwikkeling van ulcera, naast het vertragen van het genezingsproces13-14.

Een andere risicofactor waarmee rekening moet worden gehouden is de voedingstoestand van de deelnemers, aangezien 26,6% een voedingsrisico had. Goede voeding is essentieel voor PU-preventie. Er zijn aanwijzingen voor een betere wondgenezing bij patiënten met een goede voedingstoestand, en er worden positieve effecten waargenomen wanneer voedingsinterventies worden uitgevoerd tijdens PU-behandeling15-16.

Het feit dat alle patiënten bedlegerig waren, kan hebben bijgedragen aan het ontstaan van PU’s, die zich allemaal in het sacrale gebied bevonden. Bedlegerigheid vermindert het vermogen om de druk op de botuitsteeksels te verlichten, waardoor de drukintensiteit en -duur gehandhaafd blijven13 , zelfs met het gebruik van pneumatische matrassen met drukverdelende oppervlakken die de kans op ulcusvorming verminderen17. Vermeldenswaard is het belang van positiewisselingen naar gelang de klinische omstandigheden van de patiënt, 30º verhoging van de rugleuning, dagelijkse beoordeling van de huid en het gebruik van voedingssupplementen bij de preventie en behandeling van PU10,18.

Er was een aanzienlijke vermindering van de PUSH-scores en het gemiddelde wondoppervlak tussen de eerste en de laatste beoordeling. Beoordeling van de PUSH-scores toonde aan dat hoewel de meeste PU’s hetzelfde genezingsniveau behielden, sommige tijdens het beoordelingsinterval verbeterden. Deze bevinding toont aan dat de wonden in het algemeen positieve genezingsprocessen vertoonden.

Wondgenezing kan echter niet uitsluitend worden toegeschreven aan wondverzorgingsverband. Het proces van PU-ontwikkeling is multifactorieel, met inbegrip van omgevings- en patiëntspecifieke variabelen. De invloed van omgevingsvariabelen kan worden versterkt door het zorgmanagement van het verpleegkundig team en de structurele kenmerken van de instelling19.

De behandeling van drukulcera omvat het gebruik van verbanden, en onder de materialen die in deze studie werden gezien, waren sommige elementair en bij alle observaties aanwezig, zoals procedurehandschoenen, steriele handschoenen, steriel gaas, 0,9% zoutoplossing en microporeuze tape. Procedurehandschoenen zijn persoonlijke beschermingsmiddelen en werden in deze studie gebruikt om eerdere verbanden te verwijderen; de steriele handschoenen werden gebruikt om de kans op wondcontaminatie door exogene infectieuze agentia te verkleinen.

Zoutoplossingen werden gebruikt om wonden schoon te maken, hetzij door verbanden te bevochtigen, hetzij door de oplossing rechtstreeks in spurten aan te brengen. Gaas werd gebruikt als primair en secundair verband om de wond te beschermen tegen de inwerking van exogene agentia, hetgeen het intensieve gebruik ervan rechtvaardigt. In het algemeen zijn PU’s open wonden die occlusieve verbanden vereisen, vandaar het belang van behandelingsmaterialen12.

Steriele kompressen werden minder vaak gebruikt op wonden; wanneer ze echter werden gebruikt, brachten ze aanzienlijk hogere kosten met zich mee, wat bijdroeg tot hogere gemiddelde totale kosten. De kompressen die in de instelling werden gebruikt en die via aankoop werden verkregen, zaten in verpakkingen van vijf stuks. Telkens wanneer een kompres nodig was, werd een nieuwe verpakking geopend en moesten ongebruikte kompressen worden weggegooid.

In de geobserveerde procedures werden geen geïndustrialiseerde wondverbanden gebruikt, alleen lokale behandelingen, zoals het gebruik van essentiële vetzuren (EFA), papaïne, en zilversulfadiazine. Linolzuur en linoleenzuur zijn de belangrijkste vetzuren voor de behandeling van wonden en worden in het algemeen toegepast op wonden met granulatieweefsel. Er is geen sterk wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van EFA bij de wondgenezing bij mensen20. In Brazilië wordt het echter op grote schaal gebruikt bij de preventie en behandeling van wonden, mogelijk om culturele en economische redenen.

In deze studie waren slechts twee papaïneconcentraties beschikbaar, 8% en 10%, wat het moeilijk maakte de beste optie te kiezen. Papaïne kan worden toegepast bij wonddebridement en heeft een ontstekingsremmende werking, waardoor het helpt de wondranden te laten samentrekken en naar elkaar toe te trekken door genezing met tweede intentie. Het is verkrijgbaar in verschillende concentraties, afhankelijk van het type wondweefsel21. Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het voortdurend beoordelen van wonden en het selecteren van geschikte verbanden voor behandeling, die genezing en genezing bevorderen.

Zilver sulfadiazine is een antibacterieel en antischimmelmiddel gebaseerd op de activiteit van Ag+ ionen. Het kan worden toegepast bij een groot aantal aandoeningen en is werkzaam tegen Pseudomonas aeruginosa. Deze topische behandeling wordt gewoonlijk gebruikt bij brandwondenpatiënten om wondinfecties te helpen voorkomen en behandelen22.

De gemiddelde totale kosten van verbandmaterialen waren aanzienlijk, zelfs zonder het gebruik van geïndustrialiseerde verbanden, die variëren in kosten en afhankelijk zijn van de grootte en de ernst van PU23. Decubitus heeft veel tijd nodig om te genezen, dus ondanks de ogenschijnlijk lage eenheidskosten van de gebruikte materialen, genereren PU, vermenigvuldigd met het aantal keren dat ze worden gebruikt, hoge kosten voor ziekenhuizen. Bovendien leidt onvoldoende gebruik van de materialen tot verspilling, wat niet noodzakelijkerwijs gerelateerd is aan het gebruik van meer dan nodig is, aangezien lage uitgaven in combinatie met een slecht gebruik ook tot verspilling kunnen leiden24.

Met betrekking tot de kostenbeoordeling werden lagere waarden waargenomen bij ulcera in stadium 4, stadium 3, niet-faseerbare en stadium 2, in deze volgorde. Indeling van PU naar stadia is een van de referentiekenmerken bij de beoordeling van de verbandkosten. In het algemeen zijn de kosten recht evenredig met het stadium van PU, met dien verstande dat hoe ernstiger de wonden zijn, des te hoger de kosten zijn. Dit komt door de associatie tussen ulcera in stadium 4 en hogere materiaalkosten, langere behandeling, grotere benodigde hoeveelheid, en hogere incidentie van complicaties25.

De totale gemiddelde kosten van niet-faseerbare PU’s lagen tussen de gemiddelde kosten gevonden in stadium 2 en 3. Deze bevinding bevestigt een in Canada verrichte studie in 1.000 ziekenhuizen met een steekproef van 3.874 PU’s, waarin de kosten van in het ziekenhuis verworven onstabiele PU’s ook tussen deze twee PU-categorieën vielen, terwijl de totale gemiddelde kosten van vóór de opname ontwikkelde PU’s lager waren dan die van stadium 226. De gegevens wijzen op een gebrek aan lineariteit in de behandelingskosten in verband met niet-stadium instabiele ulcera. Dit gebrek aan evenredigheid kan te wijten zijn aan de variabiliteit van de kenmerken van deze soorten PU, waarvoor geen gestandaardiseerde procedure bestaat.

De vergelijking tussen de initiële en uiteindelijke kosten van wondverbandmateriaal liet een statistisch significante kostenverlaging zien tussen de ene beoordeling en de andere. Deze bevinding kan worden toegeschreven aan de klinische verbetering van PU’s, die bijgevolg leidde tot minder benodigde materialen en verbandwissels. De kosten van de PU-behandeling waren direct gecorreleerd met het genezingsstadium en het aspect van het wondbed.

Een van de belangrijkste factoren die de kosten beïnvloedde, was de frequentie van de verbandwisselingen. In deze studie werden de verbanden dagelijks verwisseld, voornamelijk eenmaal per dag. Verbandwisselingen zijn afhankelijk van de aanwezigheid van infectie, het type verband, de plaats van de wond en de hoeveelheid exsudaat27. Bovendien moeten traditionele verbanden vaker worden verwisseld in vergelijking met industriële verbanden, waarvan de effectiviteit van wondgenezing over kortere perioden beter kan worden aangetoond en die bijdragen tot kostenbesparing28. Een snelle genezing van PU kan bijdragen aan kostenbesparingen voor de gezondheidszorgstelsels; er zijn echter weinig studies die een expliciete analyse maken van de kosten-batenverhouding van profylactische en curatieve maatregelen om de incidentie van PU te verminderen of de behandelingsresultaten en de kwaliteit van leven van kritische patiënten te verbeteren26,28.

Naast de directe kosten, die overeenkomen met de materiële en personele middelen die onmiddellijk nodig zijn bij interventies, zijn er ook indirecte kosten. Deze zijn van sociale aard en houden verband met verlies van arbeidsproductiviteit door ziekte en de tijd die nodig is om chronische wonden, zoals PU’s in stadium 3 en 4, te genezen. Indirecte kosten zijn ook verloren werkdagen, pijn en lijden van de patiënt, en de daaruit voortvloeiende negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven en de uitgaven van patiënten en hun familieleden6.

Sommige PU’s verbeterden, zoals blijkt uit lagere PUSH-scores en lagere kosten. In het algemeen is het echter zo dat, wanneer het beoordelingsinterval (20 dagen) in aanmerking wordt genomen, de behandeling niet significant zou zijn geweest indien een ruimer verificatie-interval was gebruikt. Beide voorwaarden kunnen bepalend zijn voor de relatie tussen behandeling en kosten met verbandmiddelen.

De beperkingen van deze studie zijn onder meer de steekproefgrootte, die geen generalisatie van de resultaten mogelijk maakt, en het aantal waarnemingen, dat niet alle verbandmiddelen omvatte die gedurende de gehele PU-behandelperiode werden uitgevoerd. Bovendien werkte de instelling niet met geïndustrialiseerde verbanden, een organisatorische factor die de vergelijking van verschillende behandelingstechnieken en opties beperkte. De gegevens werden vooral onderzocht binnen een technische context, gezien de schaarse productie van artikelen met duidelijke gestratificeerde berekeningen om de kosten van wondbedekkingsmaterialen te bepalen.