CASE SUMMARY

Een vrouwtje van 1 maand kwam bij ons met een geschiedenis van slechte voeding, diarree en een gewichtsverlies van 2 pond. Bij evaluatie werd vastgesteld dat de patiënt ernstige dehydratie, acuut nierfalen en metabole acidose had. Het Cornelia De Lange syndroom werd aanvankelijk door de genetici vermoed vanwege dysmorfe gelaatstrekken, waaronder vooruitstaande wenkbrauwen, dunne bovenlip en glad filtrum. Beeldvorming toonde bilaterale bijniervergroting en verkalkingen met behoud van de adreniforme vorm. Beenmergbevindingen en genetische tests werden uitgevoerd en bevestigden de diagnose.

IMAGING FINDINGS

Initiële platte röntgenfoto van de buik voor katheterplaatsing toonde dichte verkalkingen in de regio van de bijnieren (figuur 1). Latere abdominale echografie toonde bilateraal vergrote en verkalkte bijnieren (Figuren 2 en 3) die hun adreniforme vorm behielden. Een CT-scan van het abdomen en bekken met en zonder contrast toonde bilateraal vergrote verkalkte bijnieren, hepatomegalie met vettige verandering, splenomegalie, en milde ascites (Figuren 4-6).

DIAGNOSIS

Ziekte van Wolman

De differentiële diagnoses omvatten neuroblastoom, ganglioneuroblastoom, bijnierbloeding, granulomateuze ziekte/infectie, lymfoom, en bijniercarcinoom.

DISCUSSIE

De ziekte van Wolman werd voor het eerst beschreven door Moshe Wolman, een neuropatholoog, in 1956.1 Het is een zeldzame autosomaal recessieve aangeboren fout van het vetmetabolisme (het gen voor dit enzym ligt op chromosoom 10q23.2-q23.3.2) die wordt gekenmerkt door deficiëntie van lysosomaal zuur lipase. Deze aangeboren stofwisselingsfout leidt tot massale accumulatie van cholesterylesters en triglyceriden, met name in het reticuloendotheliale systeem, de mucosa en buitenste lagen van de dunne darm, en de bijnierschors.2,3 Cellen van het reticuloendotheliale systeem accumuleren lipiden en transformeren in schuimcellen (Figuur 7-13), wat leidt tot hepatosplenomegalie en lymfadenopathie. Het beenmerg kan schuimende macrofagen vertonen (figuren 7-13). De definitieve diagnose wordt gesteld door biochemische aantoning van deficiënte lysosomale zure lipase-activiteit.4 De ziekte wordt bij oudere patiënten cholesteryl-ester opslagziekte genoemd.4

De klinische symptomen zijn aspecifiek en kunnen bestaan uit braken, steatorroe, niet gedijen, slechte gewichtstoename, abdominale distensie, en abnormale neurologische ontwikkeling. Hepatosplenomegalie kan worden gezien als gevolg van lipideophoping in deze organen, hoewel lipideophoping wijdverbreid is. Interessant is dat het meestal de bijnieren zijn die alleen verkalkt zijn, met sparing van de bijniermerulla.

Bilaterale bijniervergroting en verkalking worden gezien en beperkt tot de zona reticularis en binnenste fasciculata, met sparing van de zona glomerulosa, buitenste fasciculata en medulla.5 Dit patroon is pathognomonisch voor de ziekte van Wolman. De corticale locatie van verkalkingen is waarschijnlijk te wijten aan de hoge opname van lipoproteïnen met lage dichtheid door de bijniersynthetiserende cellen met daaropvolgende necrose. Dit kan de bijnieren beletten essentiële hormonen te produceren die de bloeddruk, het metabolisme en het immuunsysteem kunnen beïnvloeden. De dunne darm is meestal gedilateerd met verdikte wanden, gekenmerkt door infiltratie van schuimende histiocyten in de lamina propria van de dunne darm en zelfs het colon.6

Plakke radiografieën kunnen bilaterale bijnierverkalkingen aantonen, evenals hepatomegalie. Echografie van de nieren kan dichte verkalkingen in de vergrote bijnieren aantonen, met behoud van de adreniforme vorm. CT kan dichte bijnierverkalkingen en bijniervergroting aantonen. Bovendien kan een hepatosplenomegalie met leversteatose worden aangetoond als gevolg van vetophoping. Er is gewoonlijk geen verplaatsing of vervorming van de aangrenzende structuren. MRI kan hepatosplenomegalie en bilaterale bijniervergroting laten zien. Bilaterale bijnierverkalkingen vertonen lage signaalhaarden op zowel T1- als T2-gewogen beelden.6,7

De differentiaaldiagnose voor bijnierverkalking is uitgebreid. Een onderscheidend kenmerk dat de diagnose van de ziekte van Wolman bevordert, is een uniforme bilaterale vergroting en corticale verkalkingen. Andere aandoeningen die bijnierverkalkingen veroorzaken resulteren in: a) verminderde of normale grootte (bijnierbloeding of granulomateuze ziekte), b) variatie in vorm en grootte van de bijnier, c) of aangrenzende nierverplaatsing (tumoren).

De ziekte van Wolman is bijna altijd fataal in het eerste levensjaar, waarbij malabsorptie en diarree de voornaamste doodsoorzaak vormen. Wijdverspreide vetophoping kan leiden tot multi-orgaanfalen. De behandeling is gericht op het verminderen van specifieke complicaties. Een vet-ester-vrij dieet kan helpen bij steatorroe. Beenmergtransplantatie heeft gemengde resultaten gehad.

CONCLUSIE

De ziekte van Wolman is een zeldzame aandoening die neonaten treft als gevolg van een aangeboren fout in het vetmetabolisme. Radiologische bevindingen van bilaterale bijniervergroting en corticale calcificaties met behoud van de adreniforme vorm zijn pathognomonisch. Het is belangrijk de ziekte te herkennen omdat deze vaak fataal is in het eerste levensjaar.

1. Wolman M, Sterk V, Gatt S et al. Primary familial xanthomatosis with involvement and calcification of adrenals: report of two more cases in siblings of a previously described infant. Pediatrics. 1961; 28:742-757.
2. Anderson R, Byrum R, Coates P et al. Mutaties op het lysosomaal zuur lipase/cholesteryl esterase (LIPA) deficiënt in de ziekte van wolman aan chromosoom 10q23.2-q23.3. Genomics.1993; 15: 245-247.
3. Nchimi A, Rausin L, Khamis J. Ultrasound appearance of bowel wall in wolman’s disease. Pediatric Radiology.2003; 33:284-285.
4. Reiner Z, Guardamagna O, Nair D et al Lysosomal acid lipase deficiency – an under-recognized cause of dyslipidaemia and liver dysfunction. Atherosclerosis. 2014; 235: 21-30.
5. Dutton R. De ziekte van Wolman echografie en CT-diagnose. Pediatric Radiology. 1985;15:144-146.
6. Low G, Irwin G, MacPhee G et al. Karakteristieke beeldvormingsbevindingen bij de ziekte van wolman. Clin Radiol Extra. 2004; 59:106-108.
7. Ozmen M, Aygun, N, Kilic I et al. Ziekte van Wolman: Ultrasonografische en computertomografische bevindingen. Pediatric Radiology. 1992;22: 541-554.

Back To Top