Als je kinderen hebt gekregen of overweegt ze te krijgen, heb je waarschijnlijk de mantra “borst is het beste” gehoord. De meerderheid van de artsen en alle grote medische groepen in de VS raden moeders aan hun baby’s ten minste de eerste zes maanden van hun leven uitsluitend borstvoeding te geven. En de meeste grote studies tonen aan dat er substantiële fysieke en sociaal-emotionele voordelen zijn aan borstvoeding, voor zowel zuigelingen als moeders (paywall).

Maar een studie gepubliceerd in het augustus 2018 nummer van Social Science & Medicine: Population Health daagt die conventionele wijsheid uit, door te stellen dat belangrijke papers de voordelen van borstvoeding overschatten omdat ze geen rekening houden met het feit dat Amerikaanse moeders die borstvoeding geven, meestal rijker en beter opgeleid zijn dan moeders die formulevoeding geven. De auteurs stellen verder dat het sociaal-economische voordeel van een moeder, gemeten via haar intentie om borstvoeding te geven, geassocieerd is met dezelfde gezondheidsvoordelen voor haar baby als het daadwerkelijk geven van borstvoeding.

Als verslaggever die zich richt op de ontwikkeling van jonge kinderen, was ik onmiddellijk geïntrigeerd door deze bevinding. Eerst dacht ik er een kort verhaaltje over te kunnen schrijven. Maar hoe meer ik sprak met deskundigen op dit gebied, hoe meer ik me realiseerde dat het evalueren van de studie geen eenvoudige taak was. Om verschillende redenen, en niet in het minst vanwege de sociale druk waarmee nieuwe moeders te maken hebben, is borstvoeding een zeer emotioneel beladen onderwerp. En het debat onder onderzoekers over de voordelen ervan is gecompliceerder dan ik me had voorgesteld.

The socioeconomics of breastfeeding

Volgens het Center for Disease Control and Prevention kreeg 83% van de Amerikaanse kinderen die in 2015 werden geboren, borstvoeding. Dat betekent niet dat ze zes maanden uitsluitend borstvoeding kregen, zoals veel medische richtlijnen aanbevelen; veel moeders hebben misschien minder lang borstvoeding gegeven, of moedermelk aangevuld met flesvoeding. Maar het betekent wel dat een grote meerderheid van de Amerikaanse moeders hun kinderen op een bepaald moment borstvoeding hebben gegeven. En veel moeders vinden het belangrijk. Een enquête onder Amerikaanse vrouwen (pdf) uitgevoerd in 2000 toonde aan dat de belangrijkste motivatie achter hun beslissing om borstvoeding te geven de overtuiging is dat het beter is voor de gezondheid van hun kind.

Maar een 2012 CDC-studie toonde aan dat ruwweg tweederde van de moeders die van plan zijn om hun baby’s uitsluitend borstvoeding te geven gedurende de eerste drie maanden, dit uiteindelijk niet doen, om verschillende redenen – sommigen omdat ze niet geleerd hebben hoe; sommigen vanwege moeilijkheden met de borstvoeding; sommigen vanwege eisen op het gebied van werk of school.

De onderzoekers achter de Population Health studie, Kerri Raissian en Jessica Houston Su, wilden weten wat de gezondheidsuitkomsten waren voor kinderen van moeders die van plan waren borstvoeding te geven, maar dat niet deden. Ze keken of die kinderen uiteindelijk minder gezond waren dan hun leeftijdsgenoten die borstvoeding kregen, zoals gemeten door het aantal oorontstekingen, een type long- en luchtweginfectie bekend als respiratoire syncytiale virussen, en antibioticagebruik in het eerste levensjaar van de zuigeling.

De studie verzamelde gegevens over 1.008 moeders vanaf hun laatste trimester van de zwangerschap tot het eerste levensjaar van hun zuigeling, afkomstig van de Infant Feeding Practices Study II, een tweejarige longitudinale studie uitgevoerd door de Food and Drug Administration en de Centers for Disease Control and Prevention. Na controle van de intentie van de moeder om borstvoeding te geven, vonden de onderzoekers geen verschil in de gezondheidsresultaten in de twee groepen. Uit de studie bleek echter ook dat de intentie van de moeder om borstvoeding te geven sterk verband hield met de gezondheidsuitkomsten voor de zuigeling, ongeacht of het kind daadwerkelijk borstvoeding kreeg. “Dit suggereert dat de meeste fysieke gezondheidsvoordelen die geassocieerd zijn met borstvoeding waarschijnlijk toe te schrijven zijn aan demografische kenmerken zoals ras en sociaaleconomische status, en andere moeilijk te meten niet-waarneembare kenmerken,” schrijven de auteurs.

Met andere woorden, de intentie van een moeder om borstvoeding te geven dient als een proxy voor haar voorrecht, informatie over borstvoeding, en toegang tot hulp. Zoals Su de Universiteit van Connecticut vertelde: “Wat we vonden is dat moeders die van plan waren borstvoeding te geven meer informatie hadden over voeding en dieet; ze raadpleegden vaker hun artsen; en hadden betere toegang tot informatie met betrekking tot de gezondheid van zuigelingen dan moeders die niet van plan waren borstvoeding te geven.”

De onderzoekers zijn snel om te zeggen dat ze niet proberen om tientallen jaren van onderzoek naar de gezondheid van moeders te herzien, noch proberen ze vrouwen te ontmoedigen om borstvoeding te geven. “Borstvoeding is een uitstekende voedingsbron,” vertelde Raissian aan Quartz, “en als moeders dat willen nastreven moeten ze dat doen. Maar het meest waarschijnlijke alternatief, formule, lijkt ook een uitstekende voedingsbron te zijn, en moeders moeten doen wat goed voor hen is.”

Raissian en Su’s theorie dat borstvoeding kan dienen als een proxy voor de sociaaleconomische voordelen van moeders is niet gloednieuw. We weten al dat moeders die borstvoeding geven in de VS vaker hoog opgeleid, blank en getrouwd zijn en een hoger inkomen hebben dan moeders die geen borstvoeding geven. Zoals Raissian in haar studie schrijft: “Het is mogelijk dat deze sociodemografische voordelen verband houden met zowel succesvolle borstvoeding als betere gezondheidsresultaten voor zuigelingen.”

Corinne Purtill en Dan Kopf van Quartz hebben berekend dat de monetaire waarde van de tijd die wordt besteed aan borstvoeding in de eerste zes maanden voor een vrouw die $ 60.000 per jaar verdient vóór belastingen en 50 uur per week werkt – op basis van het gemiddelde aantal en de duur van de dagelijkse voedingen – $ 14.250 is. Zij schrijven: “De kinderen van welgestelde, goed opgeleide moeders hebben veel meer kans om dat doel van zes maanden te bereiken – en om überhaupt borstvoeding te krijgen – dan baby’s uit minder bevoorrechte gezinnen.”

De conventionele wijsheid in twijfel trekken

Het in twijfel trekken van de conventionele “borst is het beste” wijsheid is niet voor de zwakkeren onder ons. Zoals Raissian, co-auteur van de studie, zegt: “Het is veel moeilijker om een orthodoxie uit te dagen, vooral een die zo vastgeroest raakt.”

Critici zijn er snel bij om de beperkingen van de studie te benadrukken – van de methodologie tot de veronderstellingen en conclusies.

Quartz sprak met vier externe deskundigen in epidemiologie, statistiek en sociale demografie. Zij waren het onderling oneens over het uitgangspunt van de studie – dat borstvoeding een sociaal-economische marker is, en dat borstvoedingsstudies die daar geen rekening mee houden van nature bevooroordeeld zijn. Zij waren het ook niet met elkaar eens over de conclusie dat borstvoeding misschien niet zo’n grote invloed heeft als men ons wil doen geloven. Waar ze het echter allemaal over eens waren, was dat de Population Health studie ernstige beperkingen had.

Een punt van zorg dat velen aanhaalden was de kleine steekproefgrootte van ongeveer 1.000 aanstaande moeders. Ter vergelijking, de belangrijkste studie van het veld, de PROBIT trial, had een steekproefomvang van 17.000 moeders in Wit-Rusland. Afgezien van het feit dat grotere studies betrouwbaardere resultaten opleveren, wijzen critici er ook op dat de 1.000 aanstaande moeders niet nationaal representatief zijn, wat het generaliseren van de bevindingen moeilijk maakt. Raissian en Su erkennen dit in hun studie en schrijven dat hun steekproef van moeders die borstvoeding geven “misschien nog iets meer bevoordeeld” was dan andere nationaal representatieve steekproeven die gebruikt worden in medische richtlijnen van de American Academy of Pediatrics.

Critici wijzen er ook op dat de studie de gezondheid van zuigelingen meet aan de hand van slechts drie factoren, die allemaal door de moeders zelf worden gerapporteerd. Dit verhoogt de mogelijkheid van onnauwkeurige rapportage voor zaken als antibiotica gebruik of oorinfectie prevalentie.

Rebecca Goldin, een statisticus en professor in de wiskunde aan de George Mason University die STATS leidt, een organisatie gewijd aan het helpen van journalisten bij het interpreteren van wetenschappelijke studies, zegt dat “de zelfrapportage problematisch is,” omdat het nalaat om te meten “of er verschillen zijn tussen de moeders in zelfrapportage gedrag dat gerelateerd is aan het feit of ze daadwerkelijk borstvoeding gaven of niet.” Goldin karakteriseert de studie als “eerder verkennend dan concluderend.”

Wilma Otten en Caren Lanting, beiden onderzoekers in gezondheidsgedrag bij TNO, een Nederlandse onderzoeksorganisatie, zijn het met Goldin eens. Zij bekritiseerden de keuze om door de moeder gerapporteerde gezondheidsinformatie te gebruiken als variabele voor de gezondheid van zuigelingen, vooral voor infecties: “

Raissian zegt dat dit de interpretatie van haar en haar co-auteur van de bevindingen niet verandert, omdat “we meer geïnteresseerd zijn in gezondheidsverschillen , in plaats van te proberen het werkelijke aantal gezondheidsgebeurtenissen te berekenen.”

Dat houdt geen rekening met het feit dat de moeders van kinderen die geen borstvoeding kregen, meer geneigd zouden kunnen zijn om het melden van gezondheidsproblemen te vermijden, gezien het stigma dat kleeft aan vrouwen die geen borstvoeding geven. Maar Raissian zegt dat ze zich geen zorgen maakt over het risico van onderrapportage: “Het is niet een grote zorg van mij, hoewel ik kan begrijpen waarom het een zorg zou kunnen zijn voor iemand,” legde ze uit. “Naarmate het kind ouder wordt, krijgen moeders meer vrede met de realiteit of ze in staat waren om borstvoeding te geven of niet en dus denk ik dat, als er een rapportagevooroordeel is, het zeker minder wordt in de loop van de tijd, en we kijken naar het eerste levensjaar van de zuigeling.”

Een ander probleem, volgens critici, is dat de auteurs van de nieuwe borstvoedingsstudie de beschermende eigenschappen van menselijke melk op het immuunsysteem van een zuigeling niet volledig erkennen. Tientallen studies tonen aan dat menselijke melk uniek goed is voor de gezonde ontwikkeling van zuigelingen.

Die conclusie is niet noodzakelijk onverenigbaar met de bevindingen van de nieuwe studie, maar het is mogelijk dat Raissaian en Su andere uitkomsten zouden hebben gevonden als ze naar een andere set van gezondheidsindicatoren voor zuigelingen hadden gekeken. Goldin merkt bijvoorbeeld op dat de PROBIT-studie in Wit-Rusland rekening hield met maag-darminfecties, luchtweginfecties en eczeem.

Hoewel de PROBIT-studie hoog aangeschreven staat, zei Raissian dat ze twijfels heeft over de toepasbaarheid ervan op Amerikaanse moeders. “De Wit-Russische studie is zorgvuldig gedaan, en ik denk, generaliseerbaar naar Wit-Rusland; maar ik heb zeer ernstige zorgen over de generaliseerbaarheid naar een Amerikaanse context,” zei ze. Ze suggereert dat flesvoeding in Wit-Rusland slechter kan zijn voor baby’s omdat het drinkwater daar van oudsher van slechte kwaliteit is. Zoals Raissian uitlegt, “formule is slechts zo goed als het drinkwater dat erin gaat”. (Rafael Pérez-Escamilla, een professor in epidemiologie en volksgezondheid aan de Yale School of Public Health, verduidelijkt dat, terwijl het Wit-Russische drinkwater vandaag de dag verontreinigd is, dit niet het geval was toen de PROBIT studie werd uitgevoerd, wat een van de redenen is waarom de auteurs het land kozen.)

Inderdaad, in ontwikkelingslanden is flesvoeding vaak onbetaalbaar, ontoegankelijk en slecht gereguleerd, met mogelijk schadelijke gevolgen voor de gezondheid van baby’s. Zoals Annalisa Merrelli schrijft voor Quartz:

Wanneer moeders die borstvoeding geven hun baby’s uitsluitend met flesvoeding voeden, stoppen ze snel met het produceren van moedermelk, waardoor het onmogelijk is om terug te keren. Dit maakt flesvoeding bijzonder problematisch voor arme moeders, die niet in staat zijn voldoende flesvoeding te kopen en het product uiteindelijk met water moeten aangelengd krijgen of hun kind kleinere hoeveelheden moeten voeden, wat vervolgens tot ondervoeding leidt.

In deze context is aangetoond dat borstvoeding levens redt. De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat “bijna de helft van alle diarreeziekten en een derde van alle infecties van de luchtwegen bij kinderen in lage- en middeninkomenslanden voorkomen zou kunnen worden door meer borstvoeding te geven.”

Daarom is een laatste en veelgehoorde kritiek op het Raissian-Su-paper dat het zich alleen richt op de VS, waar het vaststaat dat rijkere en beter opgeleide vrouwen vaker borstvoeding geven, en de voordelen van borstvoeding in de ontwikkelingslanden buiten beschouwing laat.

Andere onderzoekers wezen op het feit dat borstvoeding niet alleen goed is voor de gezondheid van zuigelingen. In zowel ontwikkelde als ontwikkelingslanden is aangetoond dat borstvoeding goed is voor moeders (paywall), waardoor hun relatieve risico op borstkanker, diabetes type 2, en reumatoïde artritis afneemt. Dat betekent dat er zeer goede redenen kunnen zijn voor vrouwen om te blijven kiezen voor borstvoeding, zelfs als blijkt dat Raissian en Su gelijk hebben als ze zeggen dat sommige van de voordelen die worden toegeschreven aan borstvoeding zijn opgeblazen.

Pérez-Escamilla zegt dat het bewijs dat wijst op de voordelen van borstvoeding voor zowel moeders als kinderen niet over het hoofd kan worden gezien. “Uiteindelijk moet het volksgezondheidsbeleid rond borstvoeding worden geleid door een zorgvuldig en systematisch onderzoek van het grootste deel van het bewijsmateriaal, waarbij meer gewicht wordt toegekend aan studies met de meest robuuste ontwerpen.” De Raissian-Su-studie, zegt hij, “verzuimt tientallen, zo niet honderden veel robuustere studies te erkennen die het niet eens zijn met hun interpretatie van de bevindingen.”

De drang om te stoppen met het beschamen van nieuwe moeders

Otten en Lanting, de onderzoekers van TNO, erkennen dat elk onderzoek dat het borstvoedingsdogma zou kunnen lijken tegen te spreken, beladen kan zijn. “Soms lijkt het alsof de voorstanders van borstvoeding bang zijn dat, als je iets negatiefs zegt over borstvoeding, vrouwen niet meer bereid zullen zijn om het te proberen,” zeiden ze.

Maar wetenschap is niet bedoeld om wijsheid te accepteren.

Omdat ethische en logistieke belemmeringen borstvoedingsonderzoekers ervan weerhouden gerandomiseerde controletests uit te voeren, de gouden standaard in elk soort onderzoek, kunnen ze het selectieprobleem omzeilen door broers en zussen die borstvoeding kregen te vergelijken met broers en zussen die geen borstvoeding kregen, omdat het voordeel van de moeder in die situatie hetzelfde zou zijn. Zoals Purtill en Kopf schrijven:

De grootste van deze studies (pdf), uitgevoerd door onderzoekers van de Ohio State University, vond geen betekenisvolle positieve effecten van borstvoeding. Met behulp van gegevens uit een jaarlijks onderzoek van Amerikaanse huishoudens, onderzochten de onderzoekers de gezondheids-, gedrags- en academische resultaten van broers en zussen tussen vier en veertien jaar oud, uit bijna 700 gezinnen waar ten minste één kind geen borstvoeding kreeg en één van de anderen wel. Zij keken naar 11 maatstaven voor het welzijn van kinderen en vonden in wezen geen waarneembaar verschil tussen kinderen die wel en kinderen die geen borstvoeding kregen.

Borstvoeding geven vergt een enorme investering in tijd en geld die veel vrouwen doen omdat zij geloven dat zij hun kind de best mogelijke start in het leven geven. Maar zoals Raissian en Su in hun studie schrijven, worden vrouwen vaak aan de schandpaal genageld als ze ervoor kiezen om geen borstvoeding te geven, of als ze vinden dat ze dat niet kunnen: “De ‘borst is het beste’-boodschap is zo diep verinnerlijkt dat het niet voldoen aan de borstvoedingsaanbevelingen veel moeders het gevoel geeft tekort te schieten, waardoor ze een verhoogd risico lopen op een moederdepressie.”

Otten en Lanting zijn het daarmee eens: “Misschien moet de boodschap niet zo streng zijn. Niet ‘je moet borstvoeding geven, want dat is heel belangrijk’, maar misschien wat meer informatie, zodat mensen zich niet schuldig voelen als ze geen borstvoeding geven.”

En zo kunnen de gesprekken die worden aangezwengeld door studies als die van Raissian en Su van invloed zijn op het sociaal-emotionele welzijn van aanstaande moeders die geen borstvoeding kunnen geven, of die ervoor kiezen dat niet te doen. Ze kunnen ook een grote bijdrage leveren aan het aanpakken van de economische en raciale dynamiek van het borstvoedingsdebat, waarbij arme vrouwen, of vrouwen van kleur, worden beschaamd omdat ze niet doen wat rijkere, blanke vrouwen voor hun baby’s doen. Zoals Courtney Jung schrijft in The New York Times, “Het effect van de morele vurigheid rond borstvoeding gaat verder dan alleen maar beschaming. Het weerspiegelt en versterkt ook de scheidslijnen van ras en klasse die het Amerikaanse sociale leven al lang kenmerken.”

In onze gesprekken verduidelijkt Raissian dat het doel van haar studie niet is om vrouwen te ontmoedigen borstvoeding te geven. Haar doel, legt ze uit, is om een gesprek op gang te brengen over welke van de voordelen die aan borstvoeding worden toegeschreven (als die er zijn) zijn overschat. “We hebben een plek nodig waar we veel eerlijker kunnen communiceren over de werkelijke voordelen van borstvoeding,” zegt ze, “want als we het overdrijven, schrijven we het te veel voor.” De uiteindelijke focus van onderzoekers, voegt ze eraan toe, zou moeten zijn om de maatschappij te helpen de juiste investeringen te doen in het ondersteunen van alle nieuwe moeders, of ze er nu voor kiezen om borstvoeding te geven of niet.

Lees meer uit onze serie over Rewiring Childhood. Deze berichtgeving is onderdeel van een serie die wordt ondersteund door een subsidie van de Bernard van Leer Foundation. De opvattingen van de auteur zijn niet noodzakelijkerwijs die van de Bernard van Leer Foundation.

Dit bericht is bijgewerkt met verduidelijking over Wit-Rusland drinkwater.