INTRODUCTION
In de afgelopen decennia hebben tandheelkundige professionals steeds vaker het belang van en de juiste techniek voor dagelijkse mondhygiëne gewoonten voor kinderen en volwassenen bepleit en uitgelegd. Tegelijkertijd delen mondhygiënisten steeds meer informatie over de negatieve gevolgen voor de mondgezondheid van overmatig gebruik van zure en suikerhoudende voedingsmiddelen en dranken. Helaas kunnen verschillende factoren invloed hebben op de naleving van de mondhygiëne-aanbevelingen, wat uiteindelijk bijdraagt aan demineralisatie van de tanden (bijvoorbeeld actieve cariësafwijkingen en/of witte vlekjes) en/of parodontitis.

Witte vlekjes zijn klinisch waarneembare gebieden van gedemineraliseerd glazuur die wijzen op het begin van het cariësproces.1 Gekenmerkt door een melkachtig wit uitzicht met verschillende opaciteiten op gladde tandoppervlakken, ontwikkelen witte plekjes zich door poreusheid onder het glazuur, veroorzaakt door het verlies van calcium, fosfaat en andere mineralen.1-3 Als gevolg hiervan vertonen witte plekjes 2 verschillende gebieden: dicht interprismatisch oppervlaktemail en prismatisch poreus glazuur onder het oppervlak.4

Traditioneel worden tanden met witte plekjes behandeld met directe composietrestauraties en/of veneers. Helaas is er meestal een aanzienlijke tandverkleining nodig om voldoende materiaaldikte te verkrijgen, de verkleurde tandstructuur te maskeren en een esthetische morfologie te verkrijgen. Tegenwoordig kunnen echter veel wittestiplaesies – inclusief laesies met volledige demineralisatie (bijv. gaatjes) – chemisch en lokaal worden behandeld en geremineraliseerd zonder dat de tandstructuur daarvoor permanent hoeft te worden opgeofferd.5

Fluoride wordt van oudsher op tanden aangebracht als middel om de ontwikkeling van cariës te voorkomen en te verminderen (bijv. fluoridelakken) en om de tandstructuur te remineraliseren. Fluoridebehandelingen zijn echter alleen effectief als er voldoende calcium- en fosfaationen in het speeksel aanwezig zijn, die zich binden aan het speekseleiwit Statherine.6 Als de hoeveelheid of kwaliteit van het speeksel te wensen overlaat, als er zuurproducerende biofilms op gladde oppervlakken aanwezig zijn of als de tanden voortdurend door zuur worden uitgedaagd (bijvoorbeeld door erosie), dan is er aanzienlijk meer calcium en fosfaat nodig om de effectiviteit van fluoride te vergroten. Daarom krijgen calciumfosfaattechnologieën – waaronder amorf calciumfosfaat (ACP) en caseïnefosfopeptide-ACP (CPP-ACP) – steeds meer de voorkeur bij het stoppen van het cariësproces en het remineraliseren en versterken van het tandglazuur.1,7

Mogelijkheden van CPP-ACP voor remineralisatie
CPP-ACP zijn complexe moleculen die zijn afgeleid van melkeiwitten die op een vergelijkbare manier reageren als statherine. Net als statherine levert de combinatie van CPP-ACP (bijv. RECALDENT) biologisch beschikbaar calcium en fosfaat aan de tandstructuur en neutraliseert het de zuuruitslag.8-10 Als gevolg hiervan bevordert CPP-ACP de remineralisatie en remt het tegelijkertijd de demineralisatie.7

Afbeelding 1. Voorbehandelingsfoto van de patiënte met een natuurlijke glimlach. De aanvankelijke witte vlekken en caviteiten in haar voorste kiezen waren duidelijk.	Figuur 2. De mondhygiëniste voerde een grondige profylaxe uit met behulp van een micro-abrasieve slurry, profy angles en profy cups.
Afbeelding 3. De tanden werden gedurende 30 seconden geëtst met een etsmiddel in fosforzuur.	Figuur 4. Afbeelding 4. Zicht op de verder gedemineraliseerde tanden na het etsen met zuur.

Hoewel de beperkende factor voor de effectiviteit van remineraliserende therapieën de beschikbaarheid van calcium en fosfaat is, hebben producten die CPP-ACP bevatten een groter potentieel om fluorapatiet aan te maken, gebaseerd op de beschikbaarheid van calcium en fosfaat.10 Onderzoek heeft aangetoond dat CPP-ACP een aanzienlijk remineraliserend effect heeft op vroege cariëslaesies, zowel in vivo als in vitro.11 Bovendien hebben glazuuroppervlakken die behandeld zijn met CPP-ACP een remineraliserend effect op cariëslaesies, zowel in vivo als in vitro. Bovendien vertoonden glazuuroppervlakken die met CPP-ACP-pasta waren behandeld minder diepe laesies dan glazuuroppervlakken die met gefluorideerde tandpasta waren behandeld.12

Wat meer is, pasta’s die CPP-ACP bevatten kunnen het zichtbare uiterlijk van wittestiplaesies omkeren en andere tandstructuren herstellen die waterrijk, gedemineraliseerd of anderszins defect zijn. Bij beginnende carieuze laesies zet de toepassing van CPP-ACP het water onder de oppervlakte weer om in glazuur door neutrale ionen door de poreuze oppervlakken te laten diffunderen. Wanneer het gevormde hydroxyapatiet met het water reageert, regenereert het in de ruimtes onder het glazuur. Zodra 80% tot 85% regeneratie heeft plaatsgevonden, ziet het tandglazuur er optisch normaal uit (d.w.z. wittestiplaesies verdwijnen).

De enige producten voor professioneel gebruik en voor verstrekking door tandartsen die CPP-ACP bevatten zijn MI Paste, MI Paste Plus (bevat fluoride), en MI Paste ONE (bevat fluoride) (GC America). MI Paste en MI Paste Plus kunnen veilig meerdere malen per dag worden gebruikt of zoals voorgeschreven door de tandarts en/of mondhygiënist. MI Paste ONE is een dentifrice die de huidige tandpasta van een patiënt kan vervangen en toch dezelfde preventieve en herstellende voordelen biedt als de andere MI Paste producten in een enkele applicatie. Het CPP-ACP in MI Paste producten is van nature voorkomend en afgeleid van melkcaseïne.

Elk MI Paste product dat CPP-ACP bevat, heeft specifieke indicaties. MI Paste is geïndiceerd voor algemene cariëspreventie, het voorkomen van gevoeligheid voorafgaand aan en tijdens whitening-behandelingen, het verlichten van algemene tandovergevoeligheid, het beschermen van blootliggende worteloppervlakken en het voorkomen van gevoeligheid tijdens en na parodontale zorg. Het is ideaal voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven en voor kinderen jonger dan 6 jaar. MI Paste Plus en MI Paste ONE zijn ook geschikt voor deze indicaties; maar omdat deze producten fluoride bevatten, zijn ze ook geïndiceerd voor remineralisatie en preventie van gaatjes, patiënten die lijden aan xerostomie, de behandeling van witte vleklaesies, en pH-buffering om de pH-waarde in de mond te neutraliseren.

Behandeling van wittestiplaesies met CPP-ACP
Volgens de fabrikant kunnen wittestiplaesies met succes worden behandeld met MI Paste Plus en MI Paste ONE tweemaal daags gedurende 8 tot 12 weken of langer, naar behoefte. Gestopte witte vlek laesies moeten worden geëtst voor niet meer dan 15 seconden met behulp van een lage-concentratie fosforzuur voorafgaand aan het aanbrengen van ofwel MI Paste Plus of MI Paste ONE om het oppervlak permeabel te maken. Actieve witte vlek laesies behoeven geen voorbehandeling met ets.

Hoewel MI Paste (niet gefluorideerd) niet door de fabrikant wordt aanbevolen voor de behandeling van actieve of gestopte witte vlek laesies, hebben de auteur en zijn hygiënist het met succes voor dit doel gebruikt gedurende meer dan 10 jaar. In de volgende casusbeschrijving wordt het door de auteur ontwikkelde protocol geschetst en worden de bereikte resultaten op lange termijn beschreven.

CASE REPORT
Diagnosis and Treatment Plan
In 2010 presenteerde een toen 13-jarig meisje zich met verschillende gradaties van gecaviteerde en niet-gecaviteerde wittestiplaesies op haar voorste boven- (d.w.z. centrale incisieven en cuspiden) en onderkiezen die verschillende esthetisch nadelige effecten veroorzaakten, waaronder witte strepen en gaatjes in haar tanden (afbeelding 1). Genadeloos geplaagd op school vanwege het uiterlijk van haar gebit, zei ze dat ze vaak “Zwitserse Kaas Mond” werd genoemd.

Een grondig onderzoek werd uitgevoerd, en de patiënte werd gevraagd naar haar voedingsgewoonten. Zij gaf toe 2 frisdranken per dag te drinken, veel te snoepen en junkfood te eten, en haar mond niet goed te verzorgen. Als inwoonster van het grootstedelijk gebied New York City werd de patiënte blootgesteld aan gefluorideerd water, maar fluorose was waarschijnlijk niet de oorzaak van de witte vlekken.

Afbeelding 5. Close-up teruggetrokken aanzicht na 8 weken behandeling. Merk op dat de voorheen zichtbare holten in de centrale snijtanden van de patiënte nu gesloten zijn.	Afbeelding 6. Foto van haar natuurlijke glimlach na 8 weken behandeling. Verdere tijd voor remineralisatie van de hoektanden was nodig.
Afbeelding 7. Wittere tanden na 10 weken behandeling.	Afbeelding 8. Figuur 8. Ingetrokken aanzicht van dichtbij, 2 jaar na de behandeling, ter bevestiging van de duurzaamheid van de resultaten van de behandeling van het voorste gebit van de patiënt.
Figuur 9. Nazicht 2 jaar na de behandeling, ter bevestiging van de remineralisatie van de maxillaire en mandibulaire tanden van de patiënt.	Afbeelding 10. Zicht na de behandeling na 8 jaar. De patiënte, nu 21 jaar oud, met haar gebit dat er nog steeds gezond uitziet.

De vader van de patiënte vroeg om composietvullingen voor haar gebit, maar aan de patiënte en haar vader werd uitgelegd dat haar dieet en slechte mondhygiëne waarschijnlijk bijdroegen aan veel van haar gebitsproblemen. Verder werd uitgelegd dat met de vereiste gedragsveranderingen haar gebit zonder restauraties kon worden behandeld. Met name de witte plekjes van de patiënte zouden worden behandeld volgens een strikt demineralisatie-/remineralisatieprotocol met een combinatie van wekelijks etsen van het glazuur in de tandartspraktijk en dagelijks thuis aanbrengen van een CPP-ACP topische crème (bijv. MI Paste). De pasta wordt tegen de tanden beschermd met een op maat gemaakt bakje (bijvoorbeeld een bleekbakje) gedurende ten minste 30 minuten per dag.

Behandelprotocol (zoals ontwikkeld door de auteur)
Stap 1. Om met de behandeling te beginnen, voerde de mondhygiënist eerst een grondige profylaxe uit met behulp van profylaxehoeken, profylaxecups en een micro-abrasieve slurry (figuur 2).

Stap 2. Na het spoelen werd een alginaatafdruk van het gebit van de patiënt gemaakt en werden modellen gegoten voor gebruik bij het maken van op maat gemaakte trays; deze zouden worden gebruikt om de MI Paste dicht bij de tanden te houden terwijl de patiënt het thuis aanbracht en ook voor het bleken van de tanden later in het behandelingsproces.

Stap 3. Terwijl de tandartsassistente de afdrukken goot en de modellen maakte, werden de tanden 15 seconden geëtst met een 6,6% zoutzuur slurry (bijv. Opalustre ) met behulp van een prophy cup of hoek en lichte druk, gevolgd door een waterspoeling. Dit opende de glazuurporiën om verdere penetratie van de CPP-ACP pasta (bv. MI Paste) mogelijk te maken, naast het vergemakkelijken van het verwijderen van witte vlekken.

Stap 4. Vervolgens werd 37% fosforzuurgel eenmaal daags gedurende 30 seconden op alle aangetaste tandgebieden aangebracht (afbeelding 3) en vervolgens afgespoeld (afbeelding 4).

Stap 5. De CPP-ACP-pasta (bijv. MI Paste) werd in de op maat gemaakte bleeklepels gedaan, die vervolgens in de mond van de patiënt werden geplaatst. De patiënte werd geïnstrueerd om de bleeklepels met MI Paste elke dag minstens 30 minuten te dragen.

De patiënte werd ook specifiek geïnstrueerd om geen koolzuurhoudende dranken en suikerhoudende voedingsmiddelen te gebruiken en om goed te poetsen en te flossen. De patiënte en haar vader waren zich ervan bewust hoe belangrijk het was dat zij zich aan de afspraken hield en zegden toe wekelijks een vervolgafspraak te maken.

Protocol vervolgafspraken
Daarna werd de patiënte gedurende een periode van 10 weken wekelijks gezien. Bij elke afspraak werden de tanden opnieuw geëtst met alleen fosforzuur en vervolgens gespoeld. De CPP-ACP werd gedurende 5 minuten met de op maat gemaakte tray op de tanden aangebracht, waarna de patiënt werd ontslagen tot de volgende wekelijkse vervolgafspraak. Na 8 weken behandeling vertoonden de tanden van de patiënt zichtbare verbetering als gevolg van het naar verluidt 1 tot 2 uur per dag aanbrengen/dragen van de CPP-ACP (afbeeldingen 5 en 6).

Na 10 weken behandeling was ongeveer 50% tot 60% remineralisatie bereikt, waardoor een thuis-whiteningcomponent kon worden toegevoegd om de algehele kleur van de tanden te egaliseren. In dit geval werd een 15% waterstofperoxide whitening gel (Opalescence) gebruikt met de op maat gemaakte tray gedurende 20 tot 30 minuten per dag (afbeelding 7). De patiënte bleef ook dagelijks CPP-ACP-crème aanbrengen en wekelijks een afspraak maken.

SLOTOPMERKINGEN
Het op deze manier behandelen van wittestiplaesies is een tijdrovend proces, dat toewijding en therapietrouw van de patiënt vereist. Niet alle gevallen van wittestiplaesies zijn hetzelfde; sommige vereisen minder wekelijkse afspraken, terwijl andere 6 maanden nodig kunnen hebben. Het is echter belangrijk op te merken dat een esthetische, geremineraliseerde glimlach mogelijk is zonder de tandstructuur te verwijderen, wanneer een strikt protocol wordt gevolgd waarin CPP-ACP (bijv. MI Paste) is verwerkt. In dit geval werd het ideale resultaat van de patiënt bereikt na een behandeling van 14 weken, en die resultaten houden nu al meer dan 9 jaar stand (afbeeldingen 8 tot 10).

1. AlShehri A, Kwon SR. Etiologie en beheer van witte vlek laesies. Beslissingen in de tandheelkunde. 1 januari 2016. https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/. Accessed February 27, 2020.
2. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, et al. New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res. 2010;89:1187-1197.
3. Mizrahi E. Enamel demineralization following orthodontic treatment. Am J Orthod. 1982;82:62-67.
4. Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Res. 2008;42:409-418.
5. Kugel G, Arsenault P, Papas A. Treatment modalities for caries management, including a new resin infiltration system. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(special issue 3):1-10.
6. Shen P, Manton DJ, Cochrane NJ, et al. Effect of added calcium phosphate on enamel remineralization by fluoride in a randomized controlled in situ trial. J Dent. 2011;39:518-525.
7. Kwon SR, Kolker J. Implement a minimally invasive approach. Dimens Dent Hyg. 2014;12:22-25.
8. Reynolds EC. Anticariogene complexen van amorf calciumfosfaat gestabiliseerd door caseïne fosfopeptiden: een review. Spec Care Dentist. 1998;18:8-16.
9. Schüpbach P, Neeser JR, Golliard M, et al. Incorporation of caseinoglycomacropeptide and caseinophosphopeptide into the salivary pellicle inhibits adherence of mutans streptococci. J Dent Res. 1996;75:1779-1788.
10. Rose RK. Effects of an anticariogenic casein phosphopeptide on calcium diffusion in streptococcal model dental plaques. Arch Oral Biol. 2000;45:569-575.
11. Li J, Xie X, Wang Y, et al. Langetermijn remineraliserend effect van caseïnefosfopeptide-amorf calciumfosfaat (CPP-ACP) op vroege cariëslaesies in vivo: een systematische review. J Dent. 2014;42:769-777.
12. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. Beschermend potentieel van caseïne fosfopeptide amorfe calciumfosfaat bevattende pasta op glazuuroppervlakken. J Conserv Dent. 2013;16:152-156.

Dr. Kaminer is in 1990 afgestudeerd aan de State University of New York at Buffalo School of Dental Medicine en hij heeft een praktijk in Hewlett en Oceanside, NY. Hij is een wereldberoemd expert op het gebied van tandlasers en minimaal invasieve tandheelkunde en heeft talrijke artikelen over deze onderwerpen geschreven. Daarnaast is hij klinisch adviseur en geeft hij lezingen voor verschillende fabrikanten van tandheelkundige producten en apparatuur. Naast zijn aanstelling als docent in het Peninsula General Hospital in Far Rockaway, NY, is hij ook klinisch instructeur bij het International College of Laser Education en directeur van het Masters of Laser trainingsprogramma in New York. Hij is bereikbaar via e-mail op Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. U moet JavaScript geactiveerd hebben om het te kunnen zien.

Openbaarmaking: Dr. Kaminer ontvangt honoraria van GC America.

Icon Smooth Surface: Minimaal invasieve behandeling met maximaal resultaat

Een eenvoudige en effectieve behandeling voor witte vlekken

Behandeling van post-orthodontische witte vlekken: Een conservatieve harsinfiltratietechniek