Het ECG werd opgenomen van een 23-jarige man met een voorgeschiedenis van hartkloppingen sinds zijn kindertijd

ECG. Ritme: het sinusritme is overal aanwezig.

Morfologie: het PR-interval is abnormaal kort met 0,10 seconde. De totale QRS-duur is verlengd met 0,16 seconden. De aanvankelijke QRS-afbuiging begint als een onduidelijke delta-golf, vooral goed te zien in de afleidingen I, II, aVL en V4 – V6. Niet-specifieke ST-depressie en afvlakking van de T-golf zijn aanwezig in de afleidingen I, II, V5 en V6.

Commentaar. Het EGG vertoont het typische patroon van ventriculaire pre-excitatie dat wordt gezien bij het Wolff Parkinson White syndroom (WPW). Het kardinale kenmerk van deze aandoening is de combinatie van de typische EGG-veranderingen (een kort PR-interval en de aanwezigheid van een initiële delta-golf) met de aanwezigheid van episoden van paroxysmale tachycardie.

De afwijking bij deze aandoening is de aanwezigheid van een afwijkend bypass-kanaal of accessoire route die een route biedt waarlangs ventriculaire depolarisatie kan optreden. Ventriculaire depolarisatie kan dus zowel via deze weg plaatsvinden als via normale geleiding door de AY knoop. De bypassweg (die bestaat uit hartspiercellen) geleidt de impuls sneller dan de AV-knoop en veroorzaakt vroegtijdige ventriculaire depolarisatie, een proces dat bekend staat als ventriculaire pre-excitatie of versnelde atrioventriculaire geleiding. Er zijn verschillende types van bypass-tracés beschreven; de precieze classificatie hangt af van de anatomische route en de functionele kenmerken van de afwijkende pathway. Het meest voorkomende type is dat geassocieerd met het Wolff Parkinson White syndroom.

Dit EGG vertoont een oppervlakkige gelijkenis met dat van linker bundeltakblok. Dit komt doordat de afwijkende pathway die verantwoordelijk is voor ventriculaire pre-excitatie verbonden is met de rechterbovenzijde van het interventriculaire septum – een situatie analoog aan LBBB waar septale activering ook wordt geïnitieerd vanaf de rechterzijde van het septum. Het essentiële verschil tussen de twee is de aanwezigheid van een kort PR-interval en de initiële delta-golf bij het WPW-syndroom. In beide gevallen verloopt de septale depolarisatie in de tegenovergestelde richting van normaal en kan er geen diagnose worden gesteld die afhangt van veranderingen in de morfologie van de QRS-complexen, noch in de aanwezigheid van ventriculaire pre-excitatie, noch in de aanwezigheid van LBBB. WPW type B (met een rechtszijdige AV nodale bypass tract) komt aanzienlijk vaker voor dan type A (linkszijdige bypass tract) dat later wordt geïllustreerd.

Tijdens sinusritme is het QRS complex het resultaat van een fusie van de initiële versnelde geleiding door de accessoire pathway met de latere normale geleiding door de AV node. Het is de initiële depolarisatie van het ventriculaire myocardium die aanleiding geeft tot de delta golf, deze is dikwijls superieur gericht en geeft aanleiding tot Q golven in de inferieure afleidingen; de aanwezigheid van Q of QS golven in aanwezigheid van pre-excitatie mag niet worden opgevat als een aanwijzing voor een myocard infarct.

Nuttige ECG Links

• St. Emlyn’s ECG Library.
• Life in the Fast Lane ECG Library
• Dr Steve Smith’s ECG blog
• Amal Mattu’s ECG weekly