WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
Drie types van zachte cataracten moeten in overweging worden genomen. Eén is de corticaal rijpe cataract die een diffuus flocculerende cortex heeft maar al dan niet geassocieerd kan zijn met een verhoogde intralenticulaire druk. De tweede is de cortisch rijpe cataract met vlokkige cortex en een bruine, rijpe endonucleus, en ook deze nucleus kan al dan niet geassocieerd zijn met verhoogde intralenticulaire druk. Het derde type is een uniform zachte cataract met goed gevormde, gelatineuze cortex en een zachte, slecht gevormde endonucleus.
Phacoemulsificatie van de uniform zachte cataract kan een uitdaging zijn. In deze vroege cataracten heeft de endonucleus dikke condensaties van cortex die het met het kapsel verbindt. Tenzij de verbindingen worden verbroken, kan de kern moeilijk te roteren zijn, waardoor de chirurg geen toegang heeft tot de kern en het corticale materiaal in de buurt van de incisie. Grondige corticale klievende hydrodissectie is daarom verplicht.
Na het maken van een 5,25-mm capsulorhexis, bevestig ik een 27-gauge canule aan een 3-ml injectiespuit gevuld met BSS en plaats deze net onder de voorste capsulaire rand, 90º verwijderd van de incisie. Ik spuit een stevige maar zachte stroom BSS naar voren, zodat de vloeistof rond de evenaar van de lens gaat en een vloeistofgolf naar achteren ontstaat (afbeelding 1). Zodra de vloeistof het grootste deel van de weg over de achterste lens heeft afgelegd, plaats ik de canule 180º terug vanaf de oorspronkelijke injectieplaats en breng meer BSS in om de hydrodissectie te voltooien.
Het eindpunt van de vloeistofinjectie is de verhoging van de nucleus als de vloeistof zich daarachter ophoopt. Zachte achterwaartse druk op de kern voltooit de hydrodissectie door vloeistof te dwingen zich op te hopen achter de kern, rond de evenaar gedurende 360º. Hierdoor worden alle verbindingen tussen de kern en de zak gelyseerd (figuur 2). Een zacht tweede infuus met BSS verzamelt zich dan achter de lens en brengt het, via de capsulorhexis, in de voorste oogkamer. Daar kan het worden opgezogen, met slechts af en toe een uitbarsting van phacoemulsificatie met laag vermogen.
Als grote hoeveelheden cortex vast blijven zitten aan de kapselzak die ik niet kan mobiliseren, gebruik ik een 0,3 mm I/A tip voor een veilige en probleemloze verwijdering. Effectieve corticale klievende hydrodissectie zal een mogelijk moeilijke casus veranderen in een ongecompliceerde.
THOMAS W. SAMUELSON, MD
Het succesvol verwijderen van een witte, rijpe cataract in een verder gezond oog is een van de meest bevredigende ingrepen in de oogheelkunde. Preoperatief is het verstandig om te informeren naar een voorgeschiedenis van trauma of eerdere oogchirurgie die de integriteit van het lenskapsel of de zonules kan hebben aangetast. Het is belangrijk om de aan- of afwezigheid van een relatief afferent pupildefect, phacodonesis, phacomorphic hoekvernauwing, of een ontstekingsreactie op de rijpe lens te noteren.

In bijna alle gevallen zal de rijpe lens het zicht van de chirurg op de fundus onmogelijk maken. Hoewel B-scan echografie moet worden overwogen om een netvliesloslating of intraoculaire tumor uit te sluiten, maak ik niet bij elke rijpe cataract een echografie. Ik kan het bijvoorbeeld achterwege laten wanneer het onderzoek van de pupil normaal is, zonder bewijs van een relatieve afferente pupilafwijking, en ik de fundus in de laatste paar jaar voor de operatie heb gevisualiseerd. Ik adviseer patiënten dat de dichtheid van hun cataract mijn vermogen uitsluit om maculaire of oogzenuwaandoeningen uit te sluiten.
Het gebruik van een kleurstof zoals trypan blauw om de visualisatie van het voorste kapsel te verbeteren en een continue scheur capsulectomie te vergemakkelijken heeft deze gevallen bijna routine gemaakt. Het belang van een intacte en doorlopende capsulotomie kan echter niet genoeg worden benadrukt. Het is wenselijk om in eerste instantie het voorste kapsel centraal binnen te gaan in plaats van in de periferie van het kapsel, omdat de opzwellende lens vaak anterieur zal worden uitgestoten en zich radiaal zal voortplanten zodra het kapsel wordt geopend. Ik geef in dergelijke gevallen de voorkeur aan een dispergerend of viscoadaptief cohesief visco-elastisch middel om deze neiging te helpen beperken. Vaak vertroebelt melkwit, vloeibaar corticaal materiaal de voorste oogkamer als het kapsel wordt geopend. Dit kan worden geëvacueerd met zachte I/A om het zicht te herstellen. De daaropvolgende chirurgische stappen zijn in wezen dezelfde als bij routine phacoemulsificatie.
SAMUEL MASKET, MD
De capsulorhexis blijft de meest kritieke stap voor moderne cataractchirurgie – vooral bij ogen met corticaal rijpe witte cataracten – omdat een verloren controle over de capsulotomie een reeks intraoperatieve complicaties in gang kan zetten. Het handhaven van een vlak of scaphoïd voorste kapsel verbetert aanzienlijk het vermogen van de chirurg om een anterieure continue scheur capsulotomie met succes te voltooien.
In het algemeen, in een oog met een routine cataract en gemiddelde anatomische kenmerken, is het betrekkelijk gemakkelijk om een geschikte capsulorhexis te bereiken. Bepaalde omstandigheden vormen echter een obstakel voor de chirurg, vooral gevallen van intumescente, corticaal rijpe cataracten. In deze gevallen staat de cataract vaak onder hoge intralenticulaire druk, waardoor verschillende chirurgische uitdagingen kunnen ontstaan: het voorste kapsel kan perifeer splitsen bij de eerste punctie; de vrijgekomen vloeibare cortex kan het zicht van de chirurg belemmeren; en een convex voorste kapsel heeft de neiging perifeer uit te steken bij een poging tot circulaire capsulotomie.
Hoewel geen enkele remedie perfect is, is de kans op succes groot indien de chirurg het voorste kapsel scaphoide (vlak) kan maken alvorens de capsulorhexis uit te voeren. Een cohesief oogheelkundig viscochirurgisch middel (OVD) met een hoog moleculair gewicht vertoont een hoge viscositeit bij lage spanning (zonder grote vloeistofinstroom) en kan de capsulotomie vergemakkelijken, vooral met capsulaire kleuring om de visualisatie te verbeteren. Een dispersief middel is in deze situatie minder wenselijk, omdat het de ruimte niet in dezelfde mate kan behouden als een cohesief OVD.
Na het kleuren van het kapsel met trypanblauw en het verdiepen van de kamer met een geschikt OVD, kan de chirurg in de grote meerderheid van de situaties routinematig overgaan tot de capsulotomie. Indien de kamer echter ongewoon ondiep is of de cataract bijzonder sterk is uitgezet, kan het onmogelijk zijn om het voorste kapsel scaphoïd te maken. In dat geval kan de chirurg ervoor kiezen een beperkte vitrectomie uit te voeren via de pars plana en OVD toe te voegen aan de voorste oogkamer. Een andere strategie is om een zeer kleine, centrale voorste kapselpunctie uit te voeren, waardoor een deel van de vloeibare cortex vrijkomt en de hoge intralenticulaire druk wordt verminderd. Op dit moment kan het nuttig zijn om wat van de cortex af te zuigen om het zicht te verbeteren. Na deze manoeuvre kan de chirurg langzaam meer visco-elasticum toevoegen en de capsulorhexis voltooien.
Sectie-redacteur William J. Fishkind, MD, FACS, is mededirecteur van het Fishkind and Bakewell Eye Care and Surgery Center in Tucson, Arizona, en klinisch professor in de oogheelkunde aan de Universiteit van Utah in Salt Lake City. Dr. Fishkind is te bereiken op (520) 293-6740; [email protected].
Samuel Masket, MD, heeft een privépraktijk en is klinisch hoogleraar oogheelkunde aan de Universiteit van Californië, Los Angeles. Dr. Masket is te bereiken op (310) 229-1220; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, is behandelend chirurg bij Minnesota Eye Consultants, PA, in Minneapolis. Dr. Samuelson is te bereiken op (612) 813-3628; [email protected].