XanthogranulomatousCholecystitisの鑑別診断と治療オプション
Abstract
目的: xanthogranulomatous cholecystitis（XGC）の鑑別診断と治療選択肢を説明するため、68名の患者の症例と管理について解説を行った。 対象および方法 2004年1月から2010年1月までに治療されたXGC68例の人口統計学的および臨床データを解析した。 臨床的特徴，放射線学的および外科的所見，病理組織学的特徴，術後回復を記録した。 腹腔鏡下胆嚢摘出術と開腹手術、XGCと胆嚢癌の臨床的特徴を比較検討した。 結果 XGCと共存するGB癌のCA19-9値は有意に異なっていた（p＝0.0034）。 放射線所見では，GB壁の局所的肥厚はGB癌併発で多く，GBの早期増強はGB癌併発で多く，リンパ節腫脹はGB癌併発で多く見られた（p結論）。 超音波検査，CT検査，術中凍結切片はXGCの診断に有用なモダリティであった． CA19-9（>37 kU/l），胆嚢周囲浸潤，リンパ節腫大（>10 mm），GB壁の局所肥厚と早期増強が開腹手術の判断基準であった。 3520>
© 2012 S. Karger AG, Basel
はじめに
Xanthogranulomatous cholecystitis (XGC) は、強い炎症を伴うまれな胆嚢炎の状態である． 胆嚢壁は非対称的に肥厚し、結節を形成する傾向がある。 本疾患は良性ですが、局所浸潤性があり、肝臓、十二指腸、結腸、総胆管などの隣接臓器に浸潤することがあります。 炎症過程による浸潤は、巨視的にGB癌に類似していることがある。 脂肪を含んだマクロファージや泡状の組織球などの明確な病理所見が特徴で、重度の線維化を伴います。 胆石、胆汁うっ滞、慢性感染症が病因として考えられる。 XGCはMcCoyらによって初めて報告され、命名された。 胆道炎の発症率は0.7-13.2％と低く、ほとんどが中高年者に発症する。 XGC は悪性腫瘍と間違われることがあり、GB 癌を併発することもある . この2つの病変の併存頻度は日米で約10％である。
これまでの経験に貢献するために、我々は68例のXGC患者の診断と治療に関するデータを報告する。 3520>
Subjects and Methods
2004年1月から2010年1月の間に天津南海病院で胆道手術を受けた患者29,875人の臨床記録をレビューし、68人がXGCと病理組織学的に診断されたと特定された。 この期間の患者記録を電子的に検索し、手術後の診断がXGCであった場合、詳細なカルテを手作業で確認した。 3520>
全例に術前に超音波検査とコンピュータ断層撮影（CT）を実施した。 手術方法は開腹胆嚢摘出術、胆道探査、肝楔状部分切除、局所リンパ節切除、腹腔鏡下胆嚢摘出術であった。
人口動態の詳細、症状や徴候、検査、手術内容、合併症、経過観察が評価された。 全患者は初回手術後3カ月以内に外来を受診し、その後は6カ月ごとに受診した。 患者は臨床検査を受け，肝機能検査と超音波検査がフォローアップのたびに評価された。 本研究は、天津南海病院倫理委員会の承認を得て実施した。
統計解析
データはSPSS 16 (version 20.0.0) を使用して解析した。 データ間の差の比較にはχ2検定、フィッシャーの正確検定、スチューデントのt検定が用いられた。 二元ロジスティック回帰による多変量ロジスティック回帰分析を用いて，GB癌を伴うXGCの診断に有利な因子と開腹手術の特徴を評価した。 検証はHosmer-Lemeshow検定で行った。 p値<0.05は統計的有意性を示した。
結果
患者のデモグラフィックと一般臨床的特徴を表1に示した。 XGCの発生率はこの時期の炎症性胆道疾患の約0.2％であった。 68例中，手術後の組織切片でGB癌と証明されたのは6例（8.8％）であった。 XGCと共存するGB癌のCA19-9値は有意に異なっていた（p＝0.0034）。 腹痛，発熱，黄疸，体重減少，WBC，ALT，総ビリルビン，CEAについては，表2のようにXGCとGB癌患者の間に有意差はなかった（p > 0.05）。
表1
治療を受けた全患者の人口統計と臨床的特徴
表2
XGC患者間の臨床特徴の比較は、次のとおりである。 とGB癌併発群
XGCとGB癌併発群の放射線所見では、GB癌併発群は併発群に比べてGB壁の局所的肥厚が多く（p=0.0117). CTによる増強時間では，GB癌患者では非患者に比べ，GBの早期増強が多く認められた（p＝0.0255）。 リンパ節腫大（最小径>1cm）は，GB癌の患者では，そうでない患者より多く認められた（p＝0.0471）。 表2に示すように，GB壁の最大厚さ，GBの不均一な増強，粘膜線の乱れ，壁内低緩和結節，随伴する胆石および胆嚢周囲浸潤についてはXGCとGB癌の間に有意差はなかった。 GB癌の多変量ロジスティック解析では，CA19-9（>37 kU/l），GB壁の局所肥厚，GB壁の早期増強，リンパ節腫大（>10 mm）がGB癌を伴うXGCの診断を下すための独立変数であった（表3）．
表3
GB癌を有するXGC患者の臨床的特徴に関する多変量ロジスティック回帰分析
68例の外科的処置は表1の通りであった。 総胆管と十二指腸の内瘻を有するMirizzi症候群の2例は術中に修復された。 術前にGBの癌が疑われた8名のうち，2名は手術中に切除された組織から凍結切片病理学的にXGCと確定診断された。 全68例の標本を病理学的に検討した結果，6例にGB癌が併存していた。 合併症は3例に認められ，そのうち2例は切開部の感染，1例は胆汁漏出であったが，術後4週で回復した。 経過観察は1〜6年であった。 1例は心臓血管系の事故で、1例は術後1年目に原発性腎臓癌で、6例はGB癌で死亡した。 3520>
腹腔鏡下胆嚢摘出術と開腹手術の臨床データを表4に示す。 CA19-9（p＝0.003），GB壁の最大厚さ（p＝0.03），GB壁の局所的肥厚（p＝0.003）で腹腔鏡下胆嚢摘出術と腹腔鏡手術の間に有意差がみられた。005）、GB壁の不均一な増強（p = 0.03）、GB壁の早期増強（p = 0.0001）、壁内低増幅結節（p = 0.0001）、嚢胞周囲浸潤（p = 0.0001）、リンパ節腫脹（p = 0.0001 ）であった。 表4に示すように，腹腔鏡下胆嚢摘出術群の手術時間および術後入院期間は開腹術群より短かった（p < 0.01）。 開腹手術の多変量ロジスティック解析では，CA19-9（>37 kU/l），GB壁の局所肥厚，GB壁の早期増強，胆嚢周囲浸潤，リンパ節腫大（>10 mm）が開腹手術の選択を行うための独立変数となった（表5）．
表4
腹腔鏡下胆嚢摘出術群と開腹手術群の患者臨床データの比較
Multivariate logistic regression analysis of clinical features for open surgery
Discussion
我々のデータでは、このようになりました。 8.8％がGB癌との併発、57.4％がGB内の結石との併発、26.5％が結石が嚢胞頚部に刺さりGBの増大につながったことが証明された。 これらの所見は、XGC形成が胆石と関連している可能性を示しており、Kwonらの報告と一致している。 本研究の患者の多くは、以前の報告と同様に慢性的な症状・徴候を呈していた . XGCにおける慢性炎症は、常に胆嚢壁の持続的肥厚と隣接組織・臓器との癒着を引き起こし、場合によってはMirizzi症候群を認めるが、これは我々の所見と同様である。 CA19-9の上昇はXGC患者におけるGB癌併発のリスク上昇と相関しており、CA19-9はGB癌併発のマーカーとして考えられる。
超音波やCTでXGCを強く示唆する特徴として、GB壁の肥厚、GB石陰、近隣の組織や臓器への癒着などが報告されている。 超音波検査は結石とGB壁の厚さに敏感であるため，XGCの診断に臨床的な価値がある。 これらの報告は我々の所見と一致している。 また，結石の嵌頓，GBの肥大，瘻孔の形成を伴う病変では，XGCが強く疑われた． しかし，GB癌や腺筋腫症など他の疾患でも壁の肥厚を認める。 超音波やCTなどの放射線所見により、GB癌を伴うXGC患者との鑑別を行った。 GB壁の局所的肥厚，GB壁の早期増強，リンパ節腫大（>10mm）がGB癌の診断を下すための独立した因子であった． これらの特徴は、XGCの正しい術前診断を行う上で有用であると考えられる。
手術中にXGCと悪性病変の鑑別が困難な患者には、凍結切片が必要である。 我々の経験では，GB壁の肥厚，疑わしい浸潤，リンパ節腫大などの特徴を持つ病変では，凍結切片が望ましいと思われた。 顕微鏡的には，典型的な肉芽腫（flaky foam cell，rhagiocrine cell，fibroblast，flammatory cellからなる）が XGC の病理診断のゴールドスタンダードである。 3520>
XGCの侵襲性と破壊性から、瘻孔などの合併症を防ぐためにXGCの診断がついたらすぐに手術を行うべきであり、これは我々の知見と一致している。 また、癌の疑いがない場合、重症例では経皮的ドレナージが初期治療として有効であり、その結果、良好な治療成績で待機的胆嚢摘出術を行うことができると報告されているが、我々のシリーズではそのような症例は存在しなかった。 本研究では，XGCの治療は依然として開腹手術が主体であった。 Mirizzi症候群の2例には瘻孔修復術が行われた。 このような症例では瘻孔の剥離に特に注意が必要である。 本研究では，腺癌を併発した症例は6例であった。 このうち5例はGB癌の根治術を行い、1例は病期が早かったため胆嚢摘出と肝楔状部分切除を行ったため、やはり共存癌は根治術が原則であった。
腹腔鏡下胆嚢摘出術と開腹手術の臨床データを比較すると、CA19-9の上昇、GB壁の局所肥厚、GB壁の早期増強、胆嚢周囲浸潤、リンパ節腫脹、瘻孔形成が開腹手術の特徴であることがわかった。 これらの特徴は、表5に示すように、外科医が腹腔鏡下胆嚢摘出術と開腹手術のどちらを選択するかを正しく判断するのに役立つと考えられる。 しかし、腹腔鏡下胆嚢摘出術は開腹手術に比べて手術時間や術後入院期間が短いことから、一部の症例ではXGCの治療において腹腔鏡下手術は開腹手術よりも有利であることがわかる。
結論
超音波検査とCT検査は術前診断に有用な手段であった。 悪性度を排除できない場合は，XGCとGB癌の鑑別のために術中凍結切開が行われた。 CA19-9，GB壁の局所肥厚，GB壁の早期増強，膵臓周囲浸潤，リンパ節腫大（＜984＞10mm）は開腹手術の判断材料となった。 XGCの治療は開腹手術が主であったが、一部の選択された症例では開腹手術よりも腹腔鏡下胆嚢摘出術が望ましいとした。
- Guzman-Valdivia G: Xanthogranulomatous cholecystitis: 15 years experience. World J Surg 2004;28:254-257.
外部リソース
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
- Solanki RL、Arora HL、Gaur SK、Anand VK、Gupta R：Xanthogranulomatous cholecystitis (XGC) : a clinicopathological study of 21 cases. インド病理学微生物学 1989;32:256-260.
外部リソース
- Pubmed/Medline (NLM)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Tyagi SP, Maheshwari V, Sahoo P, Tyagi N, Ashraf SM: Chronic granulomatous cholecystitis: a clinicopathological study of 17 cases. J Indian Med Assoc 1991;89:284-287.
外部資料
- Pubmed/Medline (NLM)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Houston JP, Collins MC, Cameron I, Reed MW, Parsons MA, Roberts KM: Xanthogranulomatous cholecystitis． Br J Surg 1994;81:1030-1032.
- 江里口直樹、青柳晋一郎、玉江哲也、金澤直樹、長島淳一、西村圭一、浜田晋、川端正夫、児玉俊哉． Xanthogranulomatous cholecystitis. 久留米医学会誌 2001;48:219-221.
外部資料- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Dixit VK, Prakash A, Gupta A, Pandey M, Gautam A, Kumar M, Shukla VK: Xanthogranulomatomatous cholecystitis. DIG DIS SCI 1998;43:940-942.
- Kumar A, Krishnani N, Saxena R, Kapoor VK, Kaushik SP: Xanthogranulomatous cholecystitis. Ind J Gastroenterol 1996;15:122-125.
外部リソース- Pubmed/Medline (NLM)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Rao RV, Kumar A, Sikora SS, Saxena R, Kapoor VK: Xanthogranulomatous cholecystitis: associated gall bladder carcinoma からの差別化について. Trop Gastroenterol 2005;26:31-33.
外部リソース- Pubmed/Medline (NLM)
- McCoy JJ Jr、Vila R、Petrossian G、McCall RA、Reddy KS: Xanthogranulomatous cholecystitis. 2例の報告。 J S C Med Assoc 1976;72:78-79.
- Guzman-Valdivia G: Xanthogranulomatous cholecystitis in laparoscopic surgery. J Gastrointest Surg 2005;9:494-497.
外部資料- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
- Cárdenas-Lailson LE, Torres-Gómez B, Medina-Sánchez S, Mijares-García JM, Hernández-Calleros J: 黄色肉芽腫性胆嚢炎の疫学 (スペイン語). Cir Cir 2005;73:19-23.
外部資料- Pubmed/Medline (NLM)
- Afifi El-Sayed M, Juma TH: Primary cystic duct carcinoma. Med Princ Pract 1998;7:147-149.
外部資料- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
- 北川修一、中川正夫、山田哲也、森義隆、清水弘、凛慎也、車谷浩昭：黄色肉芽腫性胆嚢炎の臨床・病理学的検討. 日本劇学会雑誌 1990;91:1001-1010.
外部資料- Pubmed/Medline (NLM)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Roberts KM, Parsons MA: Xanthogranulomatous cholecystitis: clinicopathological study of 13 cases. J Clin Pathol 1987;40:412-417.
外部資料- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- ISI Web of Science
- Kwon AH, Matsui Y, Uemura Y.H., Kwon AH, Matsui Y, Uemura Y., Kwon AH, Matsui Y, Uemura Y., Kwon AH, Matsui Y, Uemura Y., Kwon AH, Matsui Y, Uemura Y: 胆嚢炎患者の手術手技と病理組織学的所見． J Am Coll Surg 2004;199:204-210.
外部資料- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
- Reaño G, Sanchez J, Ruiz E, Celis J, Payet E, Berrospi F, Chavez I, Young F, Doimi F: Xanthogranulomatous cholecystitis: Retrospective analysis of 6 cases (in Spanish). Rev Gastroenterol Peru 2005;25:93-100.
外部資料- Pubmed/Medline (NLM)
- Lee KC, Yamazaki O, Horii K, Hamba H, Higaki I, Hirata S, Inoue T: 胆嚢炎によるMirizzi症候群：1例の報告。 Surg Today 1997;27:757-761.
外部資料- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- ISI Web of Science
- Kim PN, Ha HK, Kim YH, Lee MG, Kim MH, Auh YH: US findings of xanthogranulomatous cholecystitis. Clin Radiol 1998;53:290-292.
- Chun KA, Ha HK, Yu ES, Shinn KS, Kim KW, Lee DH, Kang SW, Auh YH: Xanthogranulomatous cholecystitis.胆嚢炎は、胆汁酸の分泌が多く、胆汁酸の分泌が少ないため、胆嚢炎になりやすい。 胆嚢癌との鑑別に重点を置いたCTの特徴。 Radiology 1997;203:93-97.
外部資料- Pubmed/Medline (NLM)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Cambridge Scientific Abstracts (CSA)
- ISI Web of Science
- Pinocy J, Lange A, König C, Kaiserling E, Becker HD, Kröber SM: 肝臓と結腸に広範な腫瘍性浸潤を伴う癌に類似した黄色肉芽腫性胆嚢炎。 Langenbecks Arch Surg 2003;388:48-51.
外部リソース- Pubmed/Medline (NLM)
- ISI Web of Science
- Hsu C, Hurwitz JL, Schuss A, Katz DS: Radiology-Pathology Conference: xanthogranulomatous cholecystitis. Clin Imaging 2003;27:421-425.
外部資料- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
- Krishnani N, Dhingra S, Kapoor S, Pandey R: Cytopathological diagnosis of xanthogranulomatous cholecystitis and coexistent lesions. 31例のプロスペクティブスタディー。 Acta Cytol 2007;51:37-41.
外部リソース- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
- Srinivas GN, Sinha S, Ryy N, Houghton PW: Perfidious gallbladdyers – a diagnostic dilemma with xanthogranulomatous cholecystitis. Ann R Coll Surg Engl 2007;89:168-172.
外部リソース- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
- Psarras K, Baltatzis ME, Symeonidis N, Pavlidis ET, Miha A, Pavlidis TE, Sakantamis AK: 胆嚢炎の重症例と経皮的ドレナージを含む非手術的管理のためのCT適応の検討。 Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22:e42-e44.
外部リソース- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
著者連絡先
Zhonglian Li
Department of Surgery.DIA (手術室)Department of Surgery, 天津南海病院
南海臨床医学院, 天津医科大学
122 Sanwei Road, Nankai District, Tianjin 300100 (China)
E-Mail [email protected]
記事・論文詳細
最初のページのプレビュー
Receivedです。 2012年2月28日
受理されました。 2012年5月22日
オンライン公開。 2012年7月14日
発行日：2012年12月刷り上がりページ数：1,000ページ。 6
図の数: 0
Number of Tables: 5ISSN: 1011-7571 (Print)
eISSN: 1423-0151 (Online)追加情報についてはこちら。 https://www.karger.com/MPP
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