Mary Elizabeth Hartnett, MDによる2021年01月04日の発表です。

図1：ワイバーン・メイソン症候群の網膜の拡張動静脈奇形を示すカラー眼底写真

Etiology

ワイバーン・メイソン症候群の正確な病因は現在不明である。 特定の遺伝的または遺伝性のパターンは確認されていない。 胎生期または胎児期の血管の発達における散発的な異常が原因であると仮定されている。 しかし、血管奇形を引き起こす正確な機序はわかっていない。

危険因子

Wyburn-Mason Syndromeは100例未満の報告しかない非常に稀な疾患です。 本症候群の発症率および有病率は現在のところ不明です。 人種や性別に偏りはなく、女性も男性も同じように罹患する。

一般病理

病態生理

Wyburn-Mason Syndromeは、大きさと位置が異なるAVMの存在により特徴づけられる。 これらの病変は、動脈と静脈が直接つながっており、その間に高流量の動脈血を緩和するための毛細血管系が存在しない。 その結果、血管内の乱流が血管壁の損傷を引き起こし、血栓症や閉塞を引き起こす可能性がある。 血管の閉塞は、閉塞の下流で虚血を引き起こす可能性がある。

AVMの組織学的解析では、間質性出血を伴うかどうかにかかわらず、動脈および静脈壁の筋層が不規則に厚くなっていることがわかる。

対象臓器のAVMの程度は臨床症状と関連している。 眼球または眼窩の病変は、ほとんど常に片側性であり、視力低下を引き起こすことがある。 AVMによる視野の欠損、脈絡膜梗塞、血管閉塞、視床浮腫、視床萎縮などが原因である。

網膜ではAVMはゆっくり成長する傾向がありますが、妊娠、初潮、外傷により成長が促進されることがあります。 網膜AVMは視力低下につながる血管閉塞を伴うことがある。 血管閉塞は、虹彩ルベオーシス、網膜新生血管、血管新生緑内障などの病態を併発することがあります。 頻度は低いですが、AVMの合併症として裂孔原性網膜剥離が報告されています。 網膜出血と網膜静脈閉塞症は、この症候群の最も頻繁に起こる眼科合併症のうちの2つです。

網膜AVMは、血管閉塞を伴わない網膜内浮腫も引き起こすことがある。 黄斑浮腫の正確な機序は議論されている。 以前は，奇形に隣接する毛細血管または吻合血管から漏出する可能性が高いとされていた。 静脈シャント血管は、毛細血管系による緩和がなければ、動脈から生じる高い内圧に耐えることができない。 この静脈圧の上昇は、奇形周辺の毛細血管に背圧を生じさせ、これらの毛細血管が漏出し始めるのである。 抗VEGF薬が黄斑浮腫を軽減する正確なメカニズムは不明ですが、血管透過性を低下させ、タイトジャンクションタンパク質の量を増加させ、血管の漏出性を低下させるという仮説が立てられています。

ワイバーン-メイソン症候群の神経系症状は、最も一般的に中脳領域が関与している。 しかし、上顎、翼状窩、下顎、前頭底部、後頭蓋窩にもAVMが報告されている。 これらの血管は、血流量が多く、血液量が多いため、血管壁の弾力性が失われ、血管が硬化し、動脈瘤ができやすくなります。 頭蓋内病変の自然出血が懸念されるため、網膜にAVMが認められる場合は、頭部の適切な画像診断が必要である。

大脳皮質のAVMは視覚症状を呈することがある。 後頭葉に存在する場合、視覚症状および頭痛が生じることがある。 視覚症状は通常、短時間で一過性である。 半球AVMは同名性視野欠損を起こすことがある。 稀ではあるが、片頭痛の場合と同様に、シンチレーション性暗黒球腫などの視覚的オーラが生じることがある。 これらの頭蓋内奇形は、奇形への血液シャントにより、周囲の動脈および脳組織への血流が減少する「スティール現象」を引き起こすことがあります。 脳視覚領域への血流が低下すると、一過性の視力低下として現れることがあります。

一次予防

ワイバーン-メイソン症候群には、推奨される予防法はありません。 さらに、この病気に関連する遺伝的な原因や危険因子も知られていません。

診断

ワイバーン-メイソン症候群の診断は、徹底した臨床検査により行われます。 拡張眼底検査では、網膜動静脈奇形の典型的な外観を確認することができます。 脳MRIでは頭蓋内AVMの存在と範囲を判定することができます。 皮膚症状が稀であるため、本症の診断は通常、小児期後半まで遅れる。

Wyburn-Mason症候群と診断するためには、頭蓋内AVMを併発した第3群AVMが存在する必要がある。 AVMの重症度と特徴はArcherらにより3群に分けられた

第1群：主要動脈と静脈を含み、その間に異常毛細血管叢を有する網膜動静脈奇形として定義される。 これらの病変は通常無症状のままである。 網膜動静脈奇形は、動脈と静脈の間に毛細血管網がないものと定義される。

グループ3：毛細血管網を介さない大血管を有する複雑で広範なAVMと定義されます。

歴史

網膜と脳のAVMと顔面血管の変化の組み合わせは、1932年に初めて報告されました。 1937年、Bonnet、Dechaum、Blancはこれらの所見を持つ2人の患者を追加発表した。 1943年、R. Wyburn-Masonはこの症候群の9例の臨床歴を報告した。 文献上では、この症候群は一般にBonnet-Dechaum-Blanc症候群またはWyburn-Mason症候群と呼ばれている。

身体検査

網膜AVM患者の視力は、AVMが局所的に発生した場合は正常から軽度の低下であるが、より広範囲のAVMが著しい視力低下を引き起こすとは対照的である。 同名半盲を含む視野異常は、脳AVMの存在を示唆することがある。

眼窩AVMは一般的であり、片側の眼瞼下垂を呈することがある。 また、眼窩に病変のない頭蓋内AVMでも片側性眼瞼下垂を呈することがある。 眼窩AVMが疑われる場合は，眼窩超音波検査を考慮する必要がある。 眼振や斜視を含む眼球運動異常は、ワイバーン-メイソン症候群の眼窩病変の徴候となることもあります。

眼底検査では網膜AVMを認め、網膜の1象限以上にびまん性に存在することもあれば、局所的な病変としてより一般的に存在することもある。 網膜出血、硝子体出血、黄斑浮腫などのAVMの合併症がみられることがあります。 また、視神経萎縮が見られることもあります。

Wyburn-Mason はファコマトースの1つに分類されていますが、皮膚症状は他のファコマトースほど一般的ではありません。 もしあれば、神経皮膚母斑が顔面にみられることがある。 まれに顔面または口唇の皮膚に血管が認められることがある。

Figure 2: フルオレセイン血管造影で拡張した蛇行した血管からなる網膜動静脈奇形

徴候・症状

Wyburn-Mason Syndromeの提示にはかなりの異質性があり、動静脈奇形の数、位置および種類に依存する。 出生時に存在するにもかかわらず、眼、中枢神経系、眼窩および皮膚に症状を示す場合と示さない場合がある。 生後2、3年目に症状を呈した症例もあります。 小さなAVMは無症状ですが、大きなAVMは網膜虚血により著しい視力低下を起こすことがあります。 AVMが早期に診断された場合、全身に病変が生じるリスクが高くなる。

眼の徴候や症状は以下の通り。

●眼瞼下垂

●結膜の血管の異常な拡張

●神経麻痺

●眼振

●斜頚

●視力の低下または全盲（網膜虚血症。 眼内病変）

●硝子体出血

●静脈閉塞

●網膜剥離

●続発性緑内障 (新生血管緑内障）

●虹彩ルベオーシス

●視床浮腫

●視神経萎縮

神経症状は以下の通り。

●激しい頭痛

●嘔吐

●痙攣

●麻痺（脳神経から）

。

●Nuchal Rigidity

●Epistaxis

●Hydrocephalus

●Hemiparesis.Of.Pirates

●Hemiparesis.Of.Pirates

●Nuchal Rigidity

●Hemipears

皮膚およびその他の臓器系徴候がある。

●顔面血管腫

●口腔内出血（歯科処置で過剰出血）

●血尿

診断方法

眼底鏡検査で拡張した。 片側の蛇行した網膜血管の拡張を認める

フルオレッセイン血管造影：著しい漏出なしに血管異常の急速な充填を示す（図2）

磁気共鳴画像。 頭蓋内動静脈奇形の位置、大きさ、質量効果、浮腫を示す

脳血管撮影：供給動脈と排出静脈の特性を表示し、異常の正確なアーキテクチャを示す

光干渉断層撮影：頭蓋内動静脈奇形の位置を示す。 網膜血管の肥厚や網膜浮腫がある場合、拡大します。

鑑別診断

• Sturge-Weber Syndrome
• Von Hippel- Lindau Disease
• Rendu-Osler->
  • Sturge-Weber Syndrome
  • Von Hippel- Lindau Disease
  • Rendu-Osler->
  • 毛細血管網膜血管腫
  • 家族性網膜動脈管迷路

  医学的管理

  伝統的な。 ワイバーン-メイソン症候群の患者は、遺伝学者とソーシャルワーカーに加えて、一連の医師（眼科、プライマリーケア、放射線科、神経学および/または神経外科、血液学）によってフォローされます。 網膜AVM症例の大半は安定しています。 治療は、視力が低下した患者さんや、症状のために不快感を感じる患者さんにのみ行われます。 Wyburn-Mason症候群の管理は、手術の選択肢もありますが、保存的です。 網膜AVMの患者さんには、頭蓋内AVMを除外するために脳の画像診断を受けることが推奨されます。 AVMとその潜在的合併症を監視するために、定期的な眼科検査が必要である。

  外科的治療

  脳動脈瘤は部位により外科的に切除することが可能である。 手術ができないAVMに対しては、塞栓術や放射線治療などの代替手段を検討することがあります。 放射線療法としては、リニアック、ガンマナイフ、サイバーナイフなどがあり、塞栓療法としては、カテーテルを用いて異常血管に閉塞物質を送り込む方法が考えられます。 AVMの塞栓術は、神経放射線科医や脳神経外科医が行います。

  網膜AVMの合併症として、網膜から硝子体への新生血管や網膜静脈閉塞による新生血管緑内障は、汎網膜光凝固術で治療することができます。 静脈閉塞症に続発する黄斑浮腫も、硝子体内抗VEGF薬で治療することができます。 数週間経っても治らない大量の硝子体出血に対しては、硝子体手術が検討されることがあります。 硝子体手術のもう一つの適応は、牽引性網膜剥離です。

  合併症

  網膜AVMは、網膜出血（28.1%）、網膜静脈閉塞（17.5%）、硝子体出血（10%）、および二次緑内障（新血管形成または強膜静脈圧上昇に続発）を合併する可能性がある。 新生血管緑内障に起因する網膜虚血は予後不良である。 視神経の機械的圧迫が起こり、徐々にあるいは完全に失明する可能性があります。 また、網膜浮腫や網膜剥離も報告されています。

  予後

  Wyburn-Mason症候群の患者は無症状のままかもしれないが、一部の患者は晩期眼合併症、特に虚血性合併症により著しく視力が低下したり、全盲になったりする。 長期成績によると，頭蓋外AVMの外科的切除後の再発率は81％，塞栓術の場合は98％である。 特筆すべきは、この疾患は自然脳AVM出血のリスクが高いため、高い罹患率と死亡率を伴うことである。 網膜のAVMは数年にわたり安定した状態を保つことができる。 自然消退の報告もあるが、稀である。 虚血性血管閉塞を含むAVMの眼部合併症があるため、患者は定期的にモニターする必要がある。