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WPW Pattern in the Asymptomatic Individual

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Wolff-Parkinson-White (WPW) ECGパターンの患者は、心電図上の識別異常を伴うロングQT症候群やBrugada症候群などの他の疾患の患者と多くの共通点をもっています。 これらの疾患は、心電図上で識別可能な異常を伴うロングQT症候群やブルガダ症候群などの他の疾患と共通点が多い。これらの疾患は、患者の大部分において比較的良性であるが、予期せぬ突然死の危険性があり、リスクマネージメントが必要となる。 WPW パターンは、多少のリスクはあるものの、非常に効果的な治療法が利用できるという点で、他のパターンと異なっており、期待的に管理するか介入するかの決断を迫られることになります。 無症状者の生涯死亡リスクは正確に知ることはできませんが、1000人に1人（年間リスク0.1%）の範囲と推定されています3。この小さな突然死のリスクは、人生の最初の部分でより「前倒し」になると考えられ、患者の大部分は約10歳から40歳の間に発見されます。 正常な乳児や小児の小さな心臓は、おそらく持続的な心房細動（AF）や心室細動（VF）に対してより抵抗力があり、一方、不整脈の経験のない高齢者のリスクは、副経路が時間とともに不整脈機能を失う傾向によって減衰する1、4）。 この比較的低い死亡率は、予期せぬ突然死を経験した人の死後調査によって裏付けられている。5-7 これらの大半は、認識されていない構造的心疾患に関連しているが、シリーズには必ず、死因が特定できない少数の人が含まれ、通常10％の範囲である。 これには、認識されていないロングQT症候群、ブルガダ症候群、その他の再分極症候群、特発性VF、ショートQT症候群、およびその他が含まれるであろう。 WPW のほとんどの患者における突然死のメカニズムは、おそらく心室細動につながる非常に速い心室速度を伴う心房細動の発生であると考えられる。 心房細動の発生率が低いと予想される健康な人の心房細動のきっかけは、一般に上室性頻拍のエピソードであり、上室性頻拍は逮捕の生存者におけるVFとの関連がよく示されており8、その誘発は一部の無症状者における臨床症状の予測因子にもなる9,10。 VF の危険因子としては、上室性頻拍の発生または誘発、複数の副経路、副経路の前向性不応期が短く心房細動時の急速な心室反応を可能にすること、などが示唆されている。 しかしながら、VFの唯一の本質的かつ重要な要因は、副経路が心室へ迅速に伝導する能力であることは明らかである。 このことは、心房細動中の最短および平均の前駆刺激間隔、あるいは副経路の有効不応期によって測定するのが最も適切である。 Santinelliら11名は、WPW心電図パターンを有する無症状の成人293名を対象に、切除術を行わずに電気生理学的検査を実施した経過を述べている。 この前向き研究の主要エンドポイントは、最初の不整脈イベントの発生であった。 31人の患者に不整脈イベントが発生し、17人に生命を脅かす「潜在的」イベント（平均心拍数≧250�18/分の心房細動）が発生した。 後者は、年齢、頻拍の誘発性（14人が房室回帰性頻拍、2人が心房細動）、副経路の有効不応期（250ms以下）の組み合わせによる多変量解析で予測することができる。 著者らは、無症状のWPW患者における突然死のリスクは「実に小さい」と結論づけている。 また、若年、短い副経路の不応期、誘発性不整脈の組み合わせは、エンドポイントを迎えることになる患者を正確に予測し、これが今後、そのような患者に対処するための適切な戦略であることを示唆していると結論付けている。 これは、このような状況におけるEP検査の価値を検討した最新かつ最大の自然史研究である。 無症状者の自然史は一般に良性であり、これまでの文献の観察と一致しているという彼らの主要な結論に、確かに同意することができる9,10,12。 しかし、変数を得るために電気生理学的試験を行う必要性、試験における臨床的に意味のある適切なエンドポイントの選択、すべてが終わったときに誰が予防的アブレーションを受けるべきかを導くために意味のあるリスク層別化が行えるという結論については、議論の余地がある重要な問題である

侵襲的EP試験は副経路のEP特性を最も正確に評価するが、多くの非侵襲性および最小侵襲性の技術があり、これらはリスクの層別化に非常に有用である13。-例えば、ホルターモニターや連続心電図で前置励起パターンが断続的に消失するのを観察するだけで、副経路の伝導に対する「安全域」が低く、そのため心房細動中に閉塞しやすく、心室の反応が遅くなることが本質的に確認できる18。 EP検査が行われると、副経路のアブレーションを行いたいという誘惑が非常に強くなり、アブレーションの基準が白黒つけられなくなる。 実際、ベースライン試験にイソプロテレノールを加えることで、副経路のERPは、WPW患者の大多数において、潜在的に懸念されるレベルまで短縮されるかもしれない19。 誘発性自体は必ずしも経時的に再現できるものではなく、原発性心房細動や何らかの環境的・病的要因（アルコール、高血圧など）に起因する心房細動を発症する確率は、経時的に増加する一方であろう。 EP研究が行われると、他の危険因子に関係なく、その経路のERPが十分に長く、後年になってから悩まされることがないと医師を安心させない限り、多くの場合アブレーションを行うことが決定されるようである

この論文の著者にとって確かにそうだったように、エンドポイントとしての突然死は、この合併症の非常に低い発生率により実現不可能であったことはすべての人にとって明らかだろう。 代用エンドポイントを選んだとしても，その発生率は統計解析の頑健性に疑問を呈するほど低いものであった。 臨床的に意味のあるサロゲートエンドポイントはあるのだろうか？ 確かに「最初の不整脈」というエンドポイントは測定可能であるが、おそらくすべての患者に対してEPテストを行うには十分な正当性ではないだろう。 思慮深い臨床医が、新しい上室性頻拍の治療のために患者が戻ってくることを心配して眠れなくなるのか、と問うこともできる。 心房細動は通常VFの前兆であることが知られているので、潜在的に「生命を脅かす」不整脈という概念の方が的を得ているように思われる。 それにもかかわらず、この研究で誰も死亡しなかったことは実に印象的である。 実際、他の類似の研究でも、生命を脅かす「可能性のある」不整脈の発生が、実際に観察された死亡率をはるかに上回るという、同じ印象的なテーマが見いだされた9、10、12、20 これは非常に注目すべきことで、単に患者に問題を提起してそれを追跡することが、警告すべき不整脈を患者に知らせ、適切に治療を受けるよう促している可能性を提起している。 さらに、心疾患のない患者は比較的速い速度に耐えられるため、不整脈が起きていることを認識した場合に助けを求める時間を提供できるとも考えられます。

これはよく実施された研究ですが、データは常に解釈の余地があり、「見る人の目」に左右されます。 別の解釈として、次のようにまとめることもできるかもしれません。

  1. 合計293人の成人患者がEP試験を受け、中央値67（8～90）カ月間追跡されました。

  2. 合計31人の患者が不整脈を発症し、適切に治療されました。

では、この研究が、転帰を改善する上でEP検査の無益性を実際に証明したと、合理的に結論づけることができるでしょうか？

最終的には、関連する唯一の意味のあるエンドポイントは、突然死です。 幸いにも、著者らが明確に検証しているように、これは非常にまれなことである。 散発的な突然死を唯一のエンドポイントと考えるなら、危険因子を探すことは明らかに無益である。 アブレーションの時代になって、副交流路のアブレーションは多くの人にとって安全で身近なものになった。 しかし、房室ブロック、脳卒中、タンポナーデ、さらには死亡などの合併症が報告されており21-24、「現実の世界」では十分に報告されていない可能性が高い。

これらのデータは、無症状のWPW患者の臨床管理を変更すべきなのか、あるいは一般集団に対してより積極的なスクリーニングを奨励すべきなのだろうか。 我々の見解ではそうではない。 米国心臓病学会、米国心臓協会、欧州心臓病学会の最近のSVTガイドライン25では、WPWパターンの無症状者に対するカテーテルアブレーションはクラス2Aに指定されている。 これは、基本的には、選択された患者にアブレーションを行うことは「合理的」であるが、治療成績の改善を示すデータの優位性から、すべての患者に積極的に義務付けるものではないことを意味している。 適切な情報を与えられた合理的な患者は、新たな不整脈症状を強く疑いながら、心電図による経過観察と一定の間隔での再評価を選択することができる。 一方、この同じ患者は、アブレーションを視野に入れたEP検査を受けることを合理的に選択することができ、その場合、致命的な不整脈のわずかなリスクを長い時間かけて軽減するよりも、非常に小さな手術のリスクの方がより好ましいと考える。 職業によっては（例：軍事、航空、警察、陸上競技）、突然の不整脈のわずかなリスクさえも受け入れがたく、アブレーションを選択する人もいる

選択は人それぞれであり、現在のガイドラインは、十分に情報を得た患者による思慮深い自由選択を支持している。 リスクのないアブレーションを保証できるようになるまでは、この程度でいいだろう。

情報公開

なし

脚注

Correspondence to George J. Klein, MD, FRCPC, London Health Sciences Centre, Arrhythmia Service, 339 Windermere Rd, London, Ontario, N6A 5A5, Canada.に連絡してください。 電子メール
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