Wolman disease
CASE SUMMARY
1ヶ月の女性が哺乳不良、下痢、2ポンドの体重減少を訴えて当院を受診した。 評価したところ，重度の脱水，急性腎不全，代謝性アシドーシスが判明した． コーネリア・デ・ランゲ症候群は，眉毛の突出，薄い上唇，滑らかな口蓋垂などの異形顔貌から，遺伝学的に当初疑われた． 画像診断では，両側の副腎の肥大と石灰化が認められ，副腎の形状は維持されていた． 骨髄所見と遺伝子検査を行い、診断を確定した。
画像所見
カテーテル挿入時の腹部単純X線写真では、副腎領域に緻密な石灰化が認められた（図1）。 その後の腹部超音波検査で、副腎の形状を保ったまま両側が肥大し石灰化した副腎（図2、3）が確認された。 腹部・骨盤の造影CT検査では、両側の石灰化した副腎、脂肪変化を伴う肝腫大、脾腫大、軽度の腹水が認められました（図4〜6）。
DIAGNOSIS
Wolman disease
鑑別診断としては、神経芽腫、神経節神経芽腫、副腎出血、肉芽腫性疾患・感染、リンパ腫、副腎癌が挙げられる。
解説
ウォルマン病は、1956年に神経病理学者のMoshe Wolmanによって初めて報告されました。1 リソソーム酸性リパーゼの欠損を特徴とする、まれな常染色体劣性の脂質代謝の先天的異常（この酵素の遺伝子は染色体10q23.2-q23.3.2にある）であります。 この先天性代謝異常は、特に細網内皮系、小腸の粘膜と外層、副腎皮質にコレステリルエステルやトリグリセリドの大量蓄積をもたらす2,3。細網内皮系の細胞が脂質を蓄積して泡沫細胞に変化し（図7-13）、肝脾腫とリンパ節腫脹を引き起こす。 骨髄では泡沫状マクロファージが認められることもある（図7-13）。 4 高齢者での発症はコレステロールエステル蓄積症と命名されている4
臨床症状は非特異的で、嘔吐、脂肪滴、成長不良、体重増加不良、腹部膨満、神経発達異常などがある。 脂質の蓄積は広範囲に及ぶが、これらの臓器内の脂質の蓄積により肝脾腫が見られることがある。 興味深いことに、通常、副腎が単独で石灰化し、副腎髄質は温存される。
両側の副腎肥大および石灰化が見られ、糸球体座、外側繊維束および髄質を温存して網状帯および内側繊維束に限られる5このパターンはWolman病の徴候的である。 石灰化の皮質部位は、副腎ステロイド合成細胞による低密度リポ蛋白の高吸収とそれに続く壊死によるものと思われる。 このため、副腎は血圧、代謝および免疫系に影響を与える必須ホルモンの産生を阻害される可能性がある。 小腸は通常、壁が肥厚して拡張し、小腸および大腸の固有層に泡沫性組織球が浸潤することが特徴である6
平面X線写真では、肝腫大と同様に両側の副腎石灰化も確認されることがある。 腎超音波検査では、副腎の形状が維持されたまま肥大した副腎に高密度の石灰化が認められることがある。 CTでは、副腎の緻密な石灰化と副腎の肥大を示すことがあります。 さらに、脂質の蓄積により、肝脂肪症を伴う肝脾腫を示すことがある。 通常、隣接する構造物の変位や歪みはない。 MRIでは、肝脾腫と両側副腎肥大を示すことがあります。 両側の副腎石灰化は、T1強調画像およびT2強調画像の両方で低信号病巣を示す6,7
副腎石灰化に対する鑑別診断は広範である。 Wolman病の診断を有利にする特徴として、均一な両側性腫大と皮質石灰化が挙げられる。 副腎石灰化を引き起こす他の疾患は、a)サイズの減少または正常（副腎出血または肉芽腫性疾患）、b)副腎の形状およびサイズの変動、c)または隣接する腎の変位（腫瘍）である。
ウォルマン病はほとんど生後1年で致命的になり、吸収不良および下痢が死亡の主因となる。 広範な脂質の蓄積は多臓器不全につながる可能性がある。 治療は、特定の合併症を減らすことに重点が置かれる。 脂肪エステルフリー食が脂肪便秘に有効な場合があります。 骨髄移植の結果はまちまちである。
結論
ウォルマン病は、先天性脂質代謝異常により新生児に発症するまれな疾患である。 両側の副腎肥大と副腎の形状を維持した皮質石灰化という放射線学的所見は、病理学的なものである。
- Wolman M, Sterk V, Gatt S et al. Primary familial xanthomatosis with involvement and calcification of adrenals: report of two more cases in siblings of a previously described infant.副腎の石灰化を伴う家族性原発性黄色腫症：既報の幼児の同胞におけるさらなる2例の報告。 小児科医。 1961; 28:742-757.
- Anderson R, Byrum R, Coates Pら：染色体10q23.2-q23.3へのwolman病のリソゾーム酸性リパーゼ/コレステリルエステラーゼ（LIPA）欠損における変異． Genomics.1993; 15: 245-247.
- Nchimi A, Rausin L, Khamis J. Ultrasound appearance of bowel wall in wolman’s disease.（ウォルマン病における腸壁の超音波診断）.
- Reiner Z, Guardamagna O, Nair D et al Lysosomal acid lipase deficiency – an under-recognized cause of dyslipidaemia and liver dysfunction.2003; 33:284-285.
- Reiner Z, Guardamagna O, Nair D et al ライソゾーム酸リパーゼ欠損-認識不足の脂質異常症および肝機能障害の原因-. Atherosclerosis. 2014; 235: 21-30.
- Dutton R. Wolman病の超音波診断とCT診断. 小児放射線学。 1985;15:144-146.
- Low G, Irwin G, MacPhee Gら、Wolman病における特徴的な画像所見。 Clin Radiol Extra. 2004; 59:106-108.
- Ozmen M, Aygun, N, Kilic I et al Wolman’s disease.の特徴的な画像所見。 超音波検査とCT（コンピュータ断層検査）所見。 小児放射線医学。 1992;22: 541-554.
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