Whole brain radiotherapy for patients with poor prognosis: possibilities for impact of QUARTZ trial
全脳放射線治療（WBRT）は、Chaoが1954年にWBRTの有用性について最初に報告してから、脳転移患者の管理における標準治療となっている(1)。 しかし、予後不良の患者に対するWBRTの有用性については、依然として議論が続いている(2)。 医学研究評議会（MRC）のQUARTZ研究（Quality of Life after Treatment for Brain Metastases）は、予後不良の転移性非小細胞肺癌および脳転移を有し、WBRTの有益性や無益性を明確に定義できない患者に対するWBRTがQOLに与える影響に関するデータを提供するために設計された（3）。 本試験は募集を終了しており、今後数カ月以内に結果が報告される予定です。 しかし、MRCは2013年に中間結果を発表するというユニークな手段をとり、WBRT、デキサメタゾン、至適支持療法（OSC）を受けた患者さんとデキサメタゾン、OSC単独で受けた患者さんの間でQOLと生存期間に差があることを示唆しませんでした（4）；この試験の最終結果を予想するにあたり、中間解析をより詳細に検討し、この試験が予後不良で脳転移を持つ患者の管理に与えるであろう影響を探る価値があると思います。
QUARTZ試験は、OSCに加えたWBRTがEQ-5D QOLスケールで決定されるQALY（品質調整生存年）で測定されるQOLに与える影響を明らかにするためにデザインされた無作為化第III相非劣性試験であった。 しかし、この多施設共同試験は、参加者数が少ないため早期終了の危機に瀕していた。 研究仮説を支持する第II相データの欠如、WBRTに対する患者の強い希望、WBRTに対する臨床医の強い希望などである。
中間解析では、WBRT群75人、OSC群76人の無作為化を行った151人（予定登録数534人）の結果が報告されている。 中間解析では、平均的なQOL、症状スコア、全生存率に統計的な有意差は認められなかった。 しかし、中間解析では、両群の患者さんの生存期間中央値が予想より短かったことは意外でした。 WBRT群の生存期間中央値は49日、OSC単独では51日であった（ハザード比1.11；95％信頼区間0.80-1.53）。
これらの生存データを、放射線治療腫瘍学グループ（RTG）（5）が治療した数千人の脳転移患者の再帰分割分析（RPA）から得た過去のコホートとの関連において考えるのは興味深いことである。 表1は、QUARTZ試験のWBRT群およびOSC群に登録された患者とRTOG RPAクラスI、IIおよびIIIの患者の生存期間中央値を比較したものである。 QUARTZとRPAの間で生存期間にこのような差がある理由は不明であるが、QUARTZ試験の最終解析における患者の生存期間中央値がRPAのそれにもっと近づかない限り、生存期間が予想より短ければどの患者がWBRTから恩恵を受けないかについての未解決問題が存在することになるであろう。
全表
しかしながら、脳転移を有する患者の全生存期間にのみ焦点を当てた質問は、根本的にQUARTZ試験の主要質問を欠く：特に予想生存期間が短い患者のQOLに対してWBRTがもたらす影響とは何か？ この疑問は定義するのがはるかに困難である。 中間解析の著者が示唆するように、患者と臨床医の両方が、どのような治療が受け入れられるかという先入観を持ってWBRTに臨んでいる。 WBRTを評価するいくつかの研究では、放射線治療後にQOLの特定のパラメータが低下することが示されているが、他の研究では、特に予後良好な患者についてQOLの改善が示されており、おそらく進行性脳転移が神経学的原因による死亡リスクの増加およびQOLの低下と関連しているためである (6)。 しかし、進行性脳転移による症状よりも、終末期近くの脱毛や1週間の放射線治療センターへの毎日の通院の方が、QOLに大きな影響を与えるのかもしれない。 放射線治療の副作用があっても、治療を続けるという単純な行為が、患者さんやご家族に安心感をもたらしているのかもしれません。 QUARTZ試験の結果にかかわらず，脳転移を有する患者さんに対するアプローチは，個別化され，患者さんと終末期のケアに対する患者さんの希望に焦点を当てた，ニュアンスの異なるアプローチが最も重要であることが示唆される
この文脈では，すべての重病患者の緩和ケアにとって基本的な質問をすることが重要である。 患者（および家族）の希望と不安は何か。 患者や家族はケアにおいてどのようなトレードオフを望んでいるのか？ WBRTを受ける脳転移患者の質的研究に記載されているように、これらの要因の中には、希望、知識、放射線治療への期待、現在の症状などが含まれる(7)。 QUARTZ試験の最終解析は、これらの会話に役立つことが期待される。 WBRTの目標を定め、トレードオフを評価するのに苦労し続ける患者には、緩和ケアと放射線腫瘍学の合同クリニック(8)が意思決定の助けとなり、患者と家族が最新のデータとケアに対する個人と家族の希望に基づいた選択をすることができる可能性がある。 QUARTZ試験の結果にかかわらず、Jung氏らが述べたような革新的なプログラムを通じて、予後不良の脳転移患者をケアすることができるだろう」
謝辞
情報公開：著者は利益相反がないことを宣言した」
- Chao JH, Phillips R, Nickson JJ.の論文。 脳転移のレントゲン線治療。 Cancer 1954;7:682-9.
- Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. 脳転移と予後不良因子を有する患者における放射線治療と最善の支持療法との比較. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
- 脳に転移し手術で除去できない非小細胞肺がん患者に対する全脳放射線療法を併用したデキサメタゾンと支持療法。 . オンラインで入手可能。 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
- Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Medical Research Council QUARTZ Trialの中間データ：全脳放射線治療は非小細胞肺がんからの脳転移患者の生存とQOLに影響を与えるか？ Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
- Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials（放射線治療腫瘍グループ（RTG）脳転移試験における予後因子の再帰的分割分析）。 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
- Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. 脳転移の放射線試験におけるQOL：文献レビュー。 Curr Oncol 2008;15:25-45.
- Sze J, Marisette S, Williams D, et al. 緩和放射線療法における意思決定：介護者と脳転移患者における希望の再構築. サポートケアキャンサー2006;14:1055-63。
- Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. 放射線治療を行う脳転移患者と行わない脳転移患者の管理: 多職種統合緩和腫瘍クリニックによるチームベースの相談サービスからの最初の教訓(英語)。 Support Care Cancer 2013;21:3379-86.
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