3 Discussion

本例は25歳の男性が睡眠中に死亡したものである． 心筋のブリッジを除き，臓器に大きな異常は認められなかった。 剖検時の心筋橋の頻度は一般に高い。 トンネルのセグメントが長さ2〜3cm、深さ0.2〜0.3cmの場合に病的と判断される。 本症例では，心筋橋は長さ1.5cm，深さ0.1cmで硬膜内部分に動脈硬化性変化はなく，突然死を説明するには不十分であった． 頻脈，動悸，心室性期外収縮などの臨床所見と心電図所見から，WPW症候群に伴う不整脈症状を有していたことが示唆された． ホールエクソームシーケンスにより，いくつかの一般的なSCD関連遺伝子に変異が確認された． したがって，死因は致死的な構造異常はないものの，SCDであると推定された． さらに，不整脈を伴うWPWが死亡を占めた。

WPW患者で最も多い不整脈は房室再入可能性頻拍であり，80％の症例で発生する。 心房細動は一般的で、患者の3分の1に発生し、生命を脅かす可能性のある不整脈である。 心室細動は、WPW患者における突然死の最も一般的な原因である。 死前の心電図がなければ、死後に不整脈に関連した突然死を診断することは困難である。 死因を確定するためには、他の原因を除外する必要があり、心電図異常の既往が不可欠である。

これまでの研究では、WPW患者が睡眠中に突然死する可能性があることが示されている。 WPW症候群患者におけるSCDの危険因子は、副経路の局在、感情的または身体的ストレス、追加の心臓構造異常、付随する症状である。 突然死は、女性よりも男性に有意に多く発生する。 また、一部の症例では付加的な心臓構造異常が認められ、前駆運動と付加的な心臓病変の組み合わせにより、SCDのリスクが高くなることが示唆された。 本症例では、剖検時に左前下行冠動脈に心筋ブリッジが発見された。 心筋ブリッジが存在する場合、不整脈が発生すると心筋虚血はより重篤となる。 また、この併発した病態は心房細動を助長し、結果としてSCDの発生率を高めることになる。 疲労感、動悸、失神、腹痛などの随伴症状は、WPW症候群による突然死の警戒すべき徴候と考えられている。 5554>

WPWの分子遺伝学的研究が行われているが，現在までに明らかにされているのは単一遺伝子PRKAG2のみである． 本患者はこの変異を有していなかった。 先行研究では，この遺伝子の変異が家族性WPW症候群に集中していることが報告されている。 Vaughanらは、家族性WPW症候群とは異なり、PRKAG2の変異は散発性WPW症候群とはあまり関連がないことを指摘した。 散発性WPW症候群に共通する遺伝的基盤を明らかにするために、さらなる研究が必要である。 今回の症例では、SCDに関連する遺伝子の7つの変異が同定されたが、これらの変異がWPW症候群にどのように寄与しているかは不明である。 これらのイオンチャネル遺伝子の変異は，イオンチャネル機能の異常を引き起こし，チャネルゲーティングの欠陥やサルコレメンタルチャネルの発現低下を介してイオン電流特性の異常をもたらし，最終的に不整脈を引き起こす。

WPW患者における突然死の発生率は極めて低い。 我々の知る限り、本例はWPWと心筋梗塞を有する男性における突然死の唯一の報告例である。 この症例は，軽度の，あるいは認識されていない構造的異常を有するWPW患者において，SCDが起こりうることを強調している。 このような場合、終末心電図がないにもかかわらず、不整脈によってSCDが引き起こされる可能性が高い。 不整脈によるSCDが疑われる法医剖検例では、詳細な剖検と病理組織学的検査に加え、臨床歴が必要である。 また、死後の遺伝子検査は、SCDを説明するための特定の病因の診断に有用である。 また、WPW症候群の死者は、心臓解剖学的に副心室接続を有するが、心臓剖検では組織学的評価で副経路の標準的な実証ができない。 したがって、死後のWPWの診断は、医療記録から得られる典型的な心電図所見に依存することになる

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