Discussion

衝撃を受けた親知らずは、すべての衝撃歯の98％を占める。1 衝撃を受けた第三大臼歯の外科的除去は、日常の歯科診療で広く実施されている。 しかし、無症状の第三大臼歯が様々な理由で抜歯されるケースも少なくない。 予防的手術の適応症としては、歯列の叢生防止、嚢胞や腫瘍の発生を最小限に抑える必要性、隣接歯の吸収防止、年齢による手術の難易度の上昇、下顎の隅角破折のリスク軽減、口腔内での第三大臼歯の重要な役割がないことなどが挙げられる14． 第三大臼歯の萌出に影響を与える要因としては、骨格の成長パターン、歯列の萌出方向、抜歯、ならびに第三大臼歯の根の形態と成熟が挙げられる9。歯冠周囲放射輝度の拡大は、無症状の打撃歯を除去するための重要な所見である。 Hashemipourらは、第三大臼歯の打撃は、上顎よりも下顎に1.9倍多く発生することを示し、Capelliは上顎に多く発生することを指摘した15,16。 一方、オレゴン大学の学生1685人のX線写真を調査したDachiとHowellは、上顎に63.7％、下顎に36.5％の臼歯部圧入を認めた17。本研究の結果は、下顎に高い有病率を報告したShahらとVan der Lindenらと同様である13,18。 臨床的には、萌出した上顎第三大臼歯とインパクトのある下顎第三大臼歯の組み合わせは、「対向していない」上顎第三大臼歯の過蓋咬合のリスクがあるため、特に注意が必要である。 下顎第三大臼歯に関連する追加的または既存の歯根膜炎は、上顎第三大臼歯の抜歯または咬合調整が試みられない限り、患者が経験する不快感を悪化させるかもしれない。

インパクトド第三大臼歯の周囲に生じる大きな嚢胞および腫瘍の発生率は、様々な研究において大きく異なっている。 5 Dachi and Howellは、衝撃を受けた第三大臼歯の周囲に11%という高い発生率を報告した17。 Bruceらは、衝撃を受けた第三大臼歯の周囲に発生するシストおよび腫瘍の発生率は6.2％であり、その発生率は高齢者（平均年齢46.5歳）で特に高く（13.3%）、若年者（平均年齢20歳）で低く（1.5%）と報告した19。 この結果は、それぞれ3％、3.3％、2.31％と報告したLysell and Rohlin、Samsudin and Mason、Guvenらの所見と一致する20-22。Osbornらは、第三大臼歯の打撃に伴うシストおよび腫瘍の発症率を3％と報告しており、これも今回の所見と同様である23。 これらの研究では、いずれも組織学的検査によって嚢胞の診断が再確認されていない。すべての症例で、診断は恣意的に定義されたX線所見によるものと推定される。 歯性嚢胞の診断が摘出組織の組織学的検査によって確認された唯一の研究は、ShearとSinghによる疫学研究で、第三大臼歯嵌入に伴う嚢胞と腫瘍の発生率は0.001％とはるかに低いことが報告されている24。 本研究の患者の大多数は、19-30 歳の年齢層であった。

また、早期歯性嚢胞と過形成歯包の鑑別診断の基準については、文献上、論争が存在する。 歯根膜嚢胞の確定診断は、手術中に歯冠部と間葉系部との間に病的空洞を確認することによってのみ可能であるとするものがある。 さらに、組織形態学的な解析では両者の区別がつかないと強調する。 病理医が同定した上皮の種類を中心に鑑別診断を行うことができるとする著者は少ない。 扁平上皮の存在は歯根膜嚢胞の診断に十分でないという意見がある一方、健康な歯根膜組織と比較して細胞増殖が大きいため、病変の初期段階であるとする意見もある26。

115人の健康で無症状の患者の120本の第三大臼歯の衝撃を受けた同様の研究では、歯状嚢胞は1.1％に、石灰化歯原性嚢胞は6.6％に、角化嚢胞歯原性腫瘍は2.5％に存在した。 残りの患者では、毛包上皮は正常であった27。本研究では、第三大臼歯の打撲に伴う腫瘍の発生率は1.16%であった。 Lysell と Rohlin は、第三大臼歯の打撃による腫瘍の発生率は 1%未満であると報告している20 。第三大臼歯の打撃によるアメロブラストーマの発生率は、Regezi ら 0.14% Shear と Singh、Weir ら 24,28,29 と報告しており、本研究の 0.58% はこれらの結果と類似している。 アメロブラストマやKOTが顎の後方に発生しやすいのは、歯根膜の裏打ちからではなく、その部位に残存する機能以前の歯根膜から発生するためで、アメロブラストマが発生すると、この新生物が第三大臼歯を囲む可能性が極めて高くなることを示した。 まれではあるが、歯原性線維腫（8例）が本研究で多く報告された。 この高い有病率の正確な理由は定かでない。 これは，歯原性線維腫と過形成性歯根膜が混同され，後者がより一般的であることに起因している可能性がある． しかし、Picrosirius redを用いた病理組織学的、顕微鏡学的解析の結果、5例は過形成性歯濾胞に再分類された。 しかし、第三大臼歯の歯状嚢胞から扁平上皮癌を発症した症例が報告されている。 Eversole らは、中心性粘表皮癌の約 50％が嚢胞や打撃歯と関連していると報告している32 。 34 彼らの研究によると、扁平上皮癌および粘表皮癌を含む悪性変化の発生率は、1～2％と推定するのが妥当であると思われる。 しかし、彼らはこの数字を再考するために、さらなる疫学的研究を推奨している。 また、本研究では、扁平上皮癌と粘表皮癌は、打撃を受けた第三大臼歯周囲の関連する嚢胞または腫瘍から発生することが示された

現在、歯原性嚢胞にSCCが発生した文献には、約60例が報告されている35。 多くの著者は、歯原性嚢胞に発生したSCCは、上顎よりも下顎に多く、下顎後方領域に好発することを示唆している22,35。 StoelingaとBronkhorstの研究によると、第三大臼歯部に発生するケラトシストのほとんどは、実際には第三大臼歯の打撃による濾胞と関連していないことが明らかにされている34。 年齢が上がるにつれて、感染症、局所麻酔、および手術に関連する病的状態は増加すると思われる。 第三大臼歯の抜歯のメリットとデメリットを患者さんに説明する際には、これらの要因を考慮する必要があります。 また、コンピュータベースのニューラルネットワークが、第三大臼歯の紹介を決定する臨床医をサポートする有用な役割を果たす可能性があることも示唆されている12。 症状がない場合の打撲傷第三大臼歯の除去をめぐる議論はまだ続いているが、一方で、嚢胞や腫瘍の発生リスクが極めて低いという事実に鑑みて、これらの保持された未発達第三大臼歯の予防的除去はそれほど必要ではないとの意見もある。 個々の症例について、シスト発生の可能性を予測するガイドラインはまだ確立されていない。 最近の研究では、第三大臼歯の歯冠周囲変化は予測不可能であり、ガイドラインは容易に確立できないことが示されている36。これらの大きな嚢胞の外科的治療は、しばしばかなりの罹患率と関連している。 第三大臼歯の手術はリスクがないわけではなく、手術後の合併症や苦痛は相当なものになる可能性がある。 下顎神経に永久的な損傷を与える危険性が高く、しばしば骨移植や数週間の下顎の固定が必要となる。

以上の所見から、第三大臼歯周囲に発生する嚢胞や腫瘍の発生率は比較的低いが、それでも文献にあるように、比較的少数の患者にかなりの病的状態が発生しうることを示唆していると結論付けることができる。 また、病変を示す徴候や症状がない患者さんが一定数いることは、確かに検討に値します。 この事実だけで、病変が生じたときに外科的に介入できるように、定期的なX線写真のフォローアップが必要であることを示す十分な証拠となる。 しかし、第三大臼歯転位に関連する多様な病態の実際の頻度を決定するには、X線写真所見だけでは不十分であり、臨床病理学的な分析を行う必要がある。 無症状第三大臼歯に対するエビデンスに基づく方針を策定する際には、専門家はすべての関連因子を考慮する必要がある

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