Discussion

若年で活動的な人々の神経麻痺による慢性肩甲骨翼状痕後の肩機能回復のための動的処置が現在の標準治療である。 我々は、僧帽筋と前鋸筋の麻痺を治療するために好ましい方法、修正Eden-Lange法と筋膜移植なしの分割大胸筋移植について、それぞれ説明する。 そして、これら2つの術式が効果的に翼状片を治療し、機能を回復させるかどうかを検討しました。 その他の目的は、僧帽筋または前鋸筋の麻痺の一般的な原因を特定し、肩甲骨の翼状突起の診断を得ることの難しさを明らかにすることであり、これら2つの腱移植術に関連する合併症を分類することである。 これは、肩甲骨ウィングが過小診断されるまれな疾患であるという事実の機能である。 そのため、レトロスペクティブケースシリーズとして構成された。 7名の患者が術前のASESアンケートに回答せず、5名の患者が術後のアンケートに回答せず、lost to followupとされたため、統計解析を行うのは不適切だった。

鈍的外傷後の脊髄付属神経の回復可能性は良好だが、外科的処置による麻痺後の回復は15%未満である . 神経麻痺の患者は、非手術的治療(例：観察、代償筋を強化する理学療法)と連続筋電図によるフォローが可能である。 手術や貫通外傷による損傷では、一般的に神経融解、神経修復、神経移植が検討され、できれば受傷後6～12ヵ月以内に行うことが望ましい。 Eden-Langeグループの患者1名は、脊髄副神経移植が不成功に終わっている。 また、座りっぱなしで症状が軽微な高齢者、または日常動作の変更が可能な高齢者には、非手術的治療が提唱されている。 慢性僧帽筋麻痺に対する治療法としてのリハビリテーション（副筋の強化、抗炎症剤、鍼治療、電気刺激、神経ブロック、ステロイド注射など）は、成績が芳しくない． 8251>

外傷による前鋸筋麻痺の回復には通常6～9ヶ月かかるが、非外傷性の原因による回復には2年かかることがある。 慢性鋸筋麻痺の患者の約25%は肩甲骨周囲の強化、可動域、装具からなる非手術療法に反応しない。 しかし、KauppilaとVastamakiによる6年間のフォローアップの大規模なシリーズでは、手術以外の治療を受けた慢性前鋸筋麻痺の症状と制限が持続していることが報告されている。 歴史的に、長胸神経の修復、移植、神経切断は試みられていない。 私たちの患者さんでスプリットペーストランスファーを受けた方で、長胸神経の手術を受けている方はいませんでした。 しかし最近、損傷後6ヶ月以内に胸背神経または内側胸神経の移植が成功した症例報告がある。

僧帽筋麻痺の治療のための最初の動的処置はDewarとHarrisによって報告され、肩甲挙筋の挿入部を外側に移植し、肩甲骨内縁と椎骨棘突起の間に筋膜スリングを作成した。 しかし、この手術も小さな肩甲挙筋が大きな僧帽筋の代わりをすることができず、スリングが伸びてしまうという失敗があった。 1924年、Edenは僧帽筋麻痺の治療のために、大小菱形筋と肩甲挙筋の挿入部を側方に移動させる方法を初めて報告した。 また、棘上筋と棘下筋をそれぞれの窩で上昇させ、菱形筋をより外側に移動させることにより、僧帽筋の挿入部を近似させ、理論的には力学的な利点を追加することができます。 また、小菱形筋を棘上筋窩で肩甲骨棘に頭側へ移動させると、肩甲骨の上角を安定させ、肩甲挙筋（肩甲骨外側棘に移動）と小菱形筋（棘下筋窩に移動）の間のギャップをなくすのに役立つと言われています。

私たちは、modified Eden-Lange法を受けた患者のコホートにおいて、平均4年のフォローアップで、機能、痛みの軽減、満足度に関して良好な改善を実証しました。 1973年にLangenskioldとRyoppyが3人の患者を対象にEden-Lange法を行い、良好な結果を報告した。 Biglianiらは2つの研究において、modified Eden-Lange法を受けた患者の大多数において、短期および中期の成績が良好もしくは満足のいくものであることを示した。 RomeroとGerberは最近、32年間の平均追跡調査において、Eden-Lange法の良好な成績と合併症のないことを報告した。 術後のASESスコアは正常値以下であったが、術前のスコアより改善し、患者は全員結果に満足しており、肩甲骨のwingingが非常に不自由な状態であることを示唆している。

前鋸筋麻痺に対する最初の外科的治療は1904年にTubbyによって報告され、大胸筋の胸骨頭のいくつかの筋膜を機能障害にある前鋸筋に移した。 しかし，残念ながら萎縮した鋸筋は時間とともに伸びてしまい，失敗に終わった． 前鋸筋麻痺に対する動的腱移植は、1951年に報告された菱形筋の移植に始まり、小胸筋を含む技術、最終的には大胸筋、肩甲挙筋、またはこれら2つの筋肉の組み合わせの移植と、さまざまな反復が行われてきた。 大胸筋の下1/3を肩甲骨下角に筋膜移植で移動する方法が1945年にDurmanによって初めて報告され、その後1963年にMarmorとBechtolによって同様の方法で大胸筋の胸骨頭を移動する方法が報告された …

複数のケースシリーズで、Marmor と Bechtol によって記述された方法で良好な結果が示され、現在では多くの著者が、慢性鋸筋麻痺に対して、筋膜またはハムストリング自家移植を補足する大胸筋の胸骨頭への移植を提唱している … また、最近行われた死体実験では、大胸筋の胸骨頭の長さは肩甲骨下角への直接移植に適していることが示されました。 これまでにも筋膜移植を行わない2切開分割大胸筋移植術の技術を詳述した文献はありましたが、本研究はこの方法を用いて良好な臨床成績を示した初めてのものです。 Eden-Lange法を受けた患者と同様に、ASESスコアは改善したが、完全な正常値ではなかったが、すべての患者が満足した。 グラフトを必要としないため、以前の安定化手術に見られたグラフトの伸張や治療失敗のリスクを排除することができる。 自家移植の場合、患者に2つ目の手術部位を与えることになるため、低いとはいえ、ある程度の病的状態が発生する。 8251>

医原性損傷は、歴史的に脊髄副神経損傷の主な原因となっている。 リンパ節生検、良性腫瘤切除、根治的頸部郭清などの後頸部三角形の手術は、神経を危険にさらすものである。 我々のコホートでは、僧帽筋麻痺の1例のみが根治的頸部郭清に続発し、これは副神経を温存するための手術手技の変化に起因していると思われる。 脊髄副神経はまた、外傷性の原因による損傷も受けやすい。 鎖骨上部のラクロスやホッケーのスティックによる直接の外傷は、神経を損傷する可能性がある。

現在のシリーズにおける前鋸筋麻痺の主な原因は外傷であり，これは先行文献と一致している． 胸部への鈍的外傷や肩の急激な落ち込みは、長胸神経麻痺の外傷性の原因として以前に報告されている。 また、異所性の原因としては、根治的乳房切除術、第一肋骨切除術、経胸腔的交感神経切除術の際の損傷などが挙げられる。 鋸歯状筋麻痺の患者の1人は第1肋骨切除術を受けていたが，12年前のスキー事故後に症状が出始めたため，これが原因かどうかは不明である． 非外傷性の原因としては，Parsonage-Turner 症候群，予防接種，ウイルス性疾患などがある． 我々の患者の何人かは特発性の原因で麻痺を獲得しており、これらの原因に起因する可能性がある。

我々は筋電図ですべての肩甲骨周囲の筋肉を評価することを推奨している。 これらの神経障害に関連しうる異常には、振幅の減少および遠位潜時の延長が含まれる。 筋電図が過去に2回陰性であった本シリーズの患者や，脊髄性副神経麻痺の初期診断に失敗した複合神経麻痺の2番目の患者によって，包括的な筋電図の重要性が浮き彫りにされた。 この脊髄性副神経麻痺と長胸筋麻痺の患者には、スプリット大胸筋移行術とEden-Lange法の併用が有効であった。 このような組み合わせの麻痺は前例がないわけではなく、実際、長胸神経麻痺は、脊髄副神経麻痺を併発した患者において、肩甲骨が支持されないことによる二次的な牽引損傷として発症する可能性があると仮定されている 。 RomeroとGerberは、多発性神経麻痺を有する患者の結果が劣ることを指摘した。 また、筋膜肩甲上腕ジストロフィーの患者において、筋電図は、前鋸筋の代用として使用できるほど大胸筋の機能が損なわれていないことを示すため、重要であることが判明した

前鋸筋麻痺に続発する翼状片の患者は、僧帽筋麻痺の患者よりも誤診率が高い（表3）。 両者とも稀な診断であり，漠然とした症状を呈することが多い。 Biglianiらは以前、僧帽筋麻痺の患者22人中14人が初期診断が誤っていたと報告している。 不適切な診断は治療の遅れを招くだけでなく、不必要な、時には極めて侵襲的な手術につながる可能性がある。 いくつかのケースでは、インピンジメント症候群や癒着性関節包炎といった代替診断が、肩甲骨の不安定性の結果であった可能性がある。 前鋸筋麻痺のある患者の1人は、頚椎椎間板切除術を受けており、最近のケースシリーズでは、前鋸筋麻痺の原因としてC7頚椎症性神経根症が確認された 。