Pain in Motion
1月18日（木）、新聞を見ていたら、最新のニューススポーツのヘッダーにこうあった。 “脳震盪でサッカー人生終了：「良い指導」が欠けていた “とありました。 オランダの女子サッカー選手が、頭に当たったボールが、彼女の人生を大きく変えることになるとは、ほとんど知りませんでした。 2008年、彼女は脳震盪とむち打ち症の両方に見舞われた。 しかし、彼女はプレーを続けたが、数日後、不満が残った。 クラブで彼女は、コーチと医療スタッフに警告を発した。 しかし、それは遅すぎた。 脳震盪とむち打ち症は、どちらも罹患率が高く、受傷後何年も困難が続くケースが少なくありません。 ほとんどの場合、脳震盪・むち打ち損傷後3ヶ月以内に完全に回復することが期待される。 しかし、すべての患者がそのような急速な回復を遂げるわけではありません。 脳震盪と診断された患者の最大15％、むち打ち損傷と診断された患者の最大50％が、持続的な障害症状を経験し続けている（Marshall et al, 2015 ; De Kooning et al, 2015）。 回復の速度と程度には、最初の損傷のメカニズムや設定など、多くの要因が影響する。 Sterling 2014は、むち打ち損傷後の回復が悪いという一貫した証拠を示す予後因子を提示した。 どちらの損傷においても、正しい診断は、転帰の改善と回復の遅れの可能性の減少につながる管理の成功に不可欠なステップである。 しかし、これらの傷害の診断は、施術者にとって難しく、患者にとっては苛立たしいことが多い。
このブログ記事では、私の頭に浮かんだ質問に答えるべく、脳震盪後症候群（PCS）とむち打ち関連障害（WAD）を比較してみた。 「PCS と WAD の正しい診断を行う方法は、医師にとって明確なのでしょうか」
この疑問に対する答えを見つける前に、私は別の質問を自問してみました。 PCS と WAD の明確な定義はすでにあるのだろうか」
PCS の定義には多くの混乱があります。 オンタリオ神経外傷財団の「脳震盪/軽度外傷性脳損傷&持続的症状に関するガイドライン」（第2版、2008年）には、こう書かれています。 “軽度外傷性脳損傷の定義をめぐる混乱があるように、PCSの定義についても同様である”。 Voormolen et al, 2018はこう述べているが。 “診断基準に関してコンセンサスがないため、PCSを定義することは困難である。 最も使用されている診断基準は、国際疾病分類（ICD-10）と精神障害の診断統計マニュアル（DSM-IV）に規定されているものである。”
PCSは、外傷性脳損傷の軽度の形態である脳震盪の後、3つ以上の症状が4週間（ICD-10）または3ヶ月（精神障害の診断と統計マニュアル-DSM IV）持続することと定義されています。
ICD-10 が提示するPCSの診断基準：
- 症状発現の最大4週間前に意識消失のある頭部外傷の既往症がある。
- 以下の症状カテゴリーのうち3つ以上の症状
- 頭痛、めまい、倦怠感、疲労、騒音耐性
- いらいら、うつ、不安、感情不安定
- 主観的集中、記憶． 神経心理学的に顕著な障害が認められない知的障害
- 不眠症
- アルコール不耐症
- 上記の症状へのこだわり、心気症的な心配や病気の役割の採用による脳損傷の恐れ
WADの定義はPCSの定義より明確ですか。
Quebec Task ForceはWADの分類と治療に関する勧告を作成し、それをもとに1995年のむち打ち症管理のためのガイドを作成した。 このガイドの中でSpitzerらは、1995年にむち打ち症を「主に自動車事故における後面または側面からの衝撃、およびその他の災難により、加速-減速のメカニズムで頸部にエネルギーが伝達された結果、骨または軟組織が損傷すること」と定義した。 この衝撃により、WADと呼ばれる様々な臨床症状が現れることがあります。 この場合、WADの明確な定義はまだないと言ってよいと思います。
PCS vs WADの診断
PCSとWADの定義が難しいということは、診断も難しいということです。 さらに、PCSとWADの診断については、1）傷害を報告する患者の数が多岐にわたっていること、2）多くの場合、傷害の確固たる診断的証拠を見つけることができないこと、3）PCSとWADを調査した研究で、外傷後ストレス障害や外傷後頭痛など、外傷体験の結果として生じ得る他の診断と顕著な兆候や症状の重なりが報告されていること、などから多くの論争が存在する。 WADの患者は、いくつかの重要な違い（すなわち、放射状症状）を除いて、PCSで経験するものと驚くほど似ている徴候や症状を報告している（表1）
これは、靴がつまづくところである。 PCSとWADの診断はどちらも最近ほとんど変化しておらず、どちらかというと臨床的なものにとどまっている（Sterling 2014）。 WADの診断は、損傷のメカニズムと患者の報告した症状、つまり外傷性イベント、通常は道路交通事故後の首の痛みと関連する症状に基づいて行われます。 PCSの診断は、軽度の外傷性脳損傷後に一般的に経験される症状群に基づいて行われる。 PCSまたはWADを診断できる特定の神経心理学的検査はない（Marshall et al, 2015 ; Rodriquez et al, 2004）。 また、WADの場合、現在の臨床ガイドラインでは、X線画像診断はWADグレードIV（すなわち、骨折または脱臼）を検出するためにのみ実施されるべきであり、臨床医はX線検査に患者を紹介するかどうかを決定する際にカナダC-SpineルールまたはNexusルールを遵守すべきであると推奨している（Nikles et al, 2017）＜7707＞＜882＞したがって、開業医がPCSとWADを区別し正しい診断行うことは非常に困難である。 彼らは患者が報告する徴候や症状に大きく頼らざるを得ないが、前述したように、これらは著しい重複を示し（表1）、正常な集団にさえ共通して見られる（Iverson & Lange, 2003）。 さらに，カナダ（Ferrari et al,2004）およびオーストラリア（Brijnath et al,2016）における一般開業医の調査から，一般開業医はしばしばWADに関する知識がなく，損傷の診断と管理に対する自信がないことが示されている。 一般開業医をトレーニングし教育することで、WADに対する不必要な画像診断を減らし、回復が遅れるリスクのある患者の診断と早期紹介を最適化できる可能性がある。
正式な診断（PCS対WADなど）にかかわらず、脳震盪/むち打ち損傷後の症状は制限を引き起こす可能性があり、回復を助けるために連携し指示された方法で対応する必要がある。 臨床評価の第一段階として、痛みと障害を測定することは、その一貫した予後予測能力から、必須である。 むち打ち損傷では、ガイドラインで推奨されている痛みの測定は11点ビジュアルアナログスケールまたは数値評価スケールであり、障害の測定はその臨床的特性から頸部障害指数が推奨されている（Nikles et al, 2017）。 しかし、他の尺度でもよく、中にはWhiplash Disability QuestionnaireやPatient Specific Functional Scaleなどがある（Nikles et al, 2017）。 脳震盪の有効な評価ツールはRivermead Concussion Symptoms Questionnaire
また、症状、社会状況、その後の合併症の発症（不安、ストレスなど）が頻繁に相互作用し、回復を複雑にし悪影響を及ぼすことがあることに注意することが重要である。
Have your say：「理学療法士は、むち打ち関連障害や脳震盪後症候群の患者のケアプラン全体において、より大きな役割を果たす必要がありますか？ これは、危険因子の評価や、薬物療法や心理的介入などの追加治療が必要な場合の理解について専門知識を持つことを意味します」
Vote: https://goo.gl/X5NpQr
結果発表。 https://goo.gl/3KVK3K
Table 1. PCSとWADの徴候と症状の比較。Sideline Concussion Assessment Tool version 3（SCAT-3）の脳震盪後症状スコア、Quebec Task Force for Whiplash Associated Disorder（Spitzer et al, 1995）のWAD Form C、PCSとWADに関する系統的レビューの所見から判断。
Ward Willaert
Ward Willaertは、Vrije Universiteit Brussel（ベルギー、ブリュッセル）およびGhent大学（ベルギー、ゲント）の博士研究員である。 Pain in Motion研究グループに所属し、慢性的な「原因不明の」痛み、関連する障害、（慢性）痛みの診断と治療について研究および臨床的な関心を寄せている。 特にむち打ち症関連障害と中枢神経系に関心を持つ。
2018 Pain in Motion
References and further reading:
Marshall, S. et al. 脳震盪／軽度外傷性脳損傷と持続的症状に関する臨床実践ガイドラインを更新しました。 Brain Inj. 29, 688-700 (2015).
Kooning, M. De et al. Endogenous pain inhibition is unrelated to autonomic responses in acute whiplash-associated disorders.「急性むち打ち症の自律神経障害における内因性疼痛抑制」. 52, 431-440 (2015).
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Sterling, M. Physiotherapy management of whiplash-associated disorders (WAD).The WADは、むち打ち症関連障害の理学療法管理。 J. Physiother. 60, 5-12 (2014).
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Voormolen, D. C. et al. Divergent Classification Methods of Post-Concussion Syndrome after Mild Traumatic Brain Injury（軽症脳外傷後振戦症候群の多様な分類法）.J. Physiother: 有病率、危険因子、機能的転帰。 J. Neurotrauma neu.2017.5257 (2018). doi:10.1089/neu. 2017 .5257
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https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-016-0491-2