50年前に建てられた木造の建物、古めかしい配線、暖房は暖炉、火災警報器が普及する前の地域社会を想像してください。 安全に暮らそうとする住民の努力にもかかわらず、火災は頻繁に発生し、家から家へと急速に移動し、しばしば構造物のブロック全体を破壊し損傷させ、毎年構造物の3分の1が再建を必要とします。 このような地域では、住宅保険の費用は天文学的な数字になる。10万ドルの住宅に対して3,000ドル（年間36,000ドル）は過大評価ではないだろう。 10万円の家でも3,000ドル（年間36,000円）は過大評価ではないだろう。毎年、交換材料や人件費の高騰で保険料も上がっていくだろう。 このような環境では、誰も住宅保険の費用を負担することはできない。

損害保険会社は、保険対象物件の人口を拡大することによって、住宅所有者のリスクと保険料負担を軽減するのである。 上記の例では、保険会社は、より新しい耐火構造、警報器の普及、迅速な対応の消防署を持つ他の地域も含めることになる。 より多くの住宅を含めることで、保険の「プール」が増え、費用のかかる事象の可能性が薄れ、火災が発生したときにプールに生じる損害が減少し、プール内のすべての住宅所有者の財政リスクと個人の保険料が効果的に減少する。

Medicare は住宅保険プログラムに似ており、保険加入者の大部分が1年間に修理を必要としている。 この例えを続けると、メディケアの人々は、毎年家が燃えてしまうような住宅所有者のグループということになります。 高齢になればなるほど、医療が必要になる可能性が高くなる。 高齢者は何年も治療が必要な慢性疾患にかかりやすく、事故も多く、複雑な治療が必要になることが多い。 高齢者の医療費が高額になるため、1965年以前の民間保険会社は高齢者に健康保険を提供しないか、保険料が高すぎて保険に加入することができなかったのです。 4400>

The Impact of Medicare on the Healthcare System

The majority of Americans receive private health insurance through their employers while they are working, a consequence of a series of “accident of history”, according to NPR.NPR. ほとんどの人は退職したり仕事をやめたりすると健康保険を失うので、予期せぬ結果として、高齢者が健康保険の適用から除外されたのである。 1965年当時、高齢者の半数以上が健康保険に加入しておらず（夫婦で64％、未婚女性で49％、未婚男性で37％）、また他の人々は「ひどい保険、つまりあまりカバーしてくれなかった」と、カリフォルニア大学サンフランシスコ校の退職教授で国立健康統計センターの前所長ドロシー・ペックマン・ライスは言っている。

医療サービスを必要とする高齢者の大多数にとって、彼らの選択肢は、貯金を使うか、子供たちからの資金援助を当てにするか、福祉や慈善事業を求めるか、あるいは介護を避けるか、であった。 今日、1965年に社会保障制度が改正され、メディケアが創設された結果、高齢のアメリカ人の1％未満が、健康保険に加入せず、衰退期に医療を受けることができない。

メディケアは世界最大の健康保険プログラムの1つで、医療費の20％、連邦予算の8分の1、国の国内総生産（GDP）の3％以上を占めている。 4400>

Financial Benefit to the Elderly

専門家は、メディケアが高齢者の死亡率を低下させたと推測しているが、その主張を証明する経験則は存在しない。 しかし、高齢のアメリカ人は、多額の医療費自己負担のリスクを減らすという恩恵を受けている。 調査によると、これまで最も多額の医療費を支出していた高齢者では、これらの費用が約40％削減された。 1980 年、メディケアは診断関連グループ（DRG）を開発しました。これは、一般的な診断を治療するために必要な複数のサービスを、事前に取り決められた単一の支払いにまとめるもので、すぐに採用され、民間ヘルスプランの病院支払い取り決めにも適用されました。 これらの支払いシステムは、一般に、病院や医師が設定した請求料金や手数料の交渉による割引を支払うという、サービスを提供するために発生した実際のコストとはほとんど関係のない以前の業界の慣行に取って代わるものであった。 4400>

The Transformation of the American Hospital System

Medicare が生まれたきっかけのひとつは、「高齢者を病院サービスの有料消費者にする」ことによって、病院収入の減少を補うことにありました。 1965 年以前は、病院患者の 3 分の 2 以上が 65 歳未満でしたが、2010 年には患者の 2 分の 1 以上が 65 歳以上となりました。

逆説的に、他の結果は病院にとってあまり好ましいものではありませんでした。 たとえば、セントルイスには31の病院があり、そのうち4つは独立しており、残りは4つの大きな病院システムのうちの1つに加盟している。 この統合は、規模のメリット（資本、大量購入、技術へのアクセス）とデメリット（官僚主義、無駄、柔軟性の低下）の両方を地域社会にもたらした。 メディケアの支払い方法は、入院患者よりも外来患者のサービスや治療に有利である。 その結果、全米の病床数は1965年から33％減少した。

Stimulus for Research, New Medical Procedures, and Technology

Medicare の資金調達により、医療行為を求める高齢のアメリカ人の鬱積した需要を満たすために、業界には何十億ドルもの資金が流入しました。

• メディケア導入後の 5 年間で、病院の実質支出は 63% 増加し、その割合は以前の 5 年間より 50% 高くなりました。
• 開心術施設や心臓集中治療室など、根本的な新しい治療法や技術の開発と拡大は、メディケアと高齢者が治療費を支払う新しい能力に直接起因するものであった。

Reduction of Private Insurance for Retired Employees

Kaiser Family Foundationの調査によると、医療費が増加したため、退職者健康保険（メディケアへの補充を含む）を提供する企業数は1988年の最高66％から2009年には21％に減少しました。 さらに、退職金制度を設けている企業は、受給資格についてより厳しくなっており、年齢や勤続年数などを条件としている場合が多い。 4400>

増大する連邦財政赤字

米議会予算局が2012年3月13日に発表した予算予測によると、メディケアの支出が収入を上回る額は2012年に4860億ドル近くに達し、現行法や傾向の下では2022年までに倍以上になると見られている。 議会予算局の「代替」財政前提によれば、メディケアに対する連邦支出（高齢者が支払う保険料からの部分を除く）は、2035年までにGDPの5.5％まで増加するという。

メディケアはヘルスケアと表裏一体であり、ヘルスケア全般を悩ませる、以下のような構造的な問題に悩まされている。

• 医療サービスにお金を払う人とそれを受ける人の間の断絶による医療資源の過剰使用
• 複数の第三者支払者、異なる請求・請求システム、重複機能、医師や病院が過剰なコストを負担するのを抑制しようとする支払者の努力に起因する過剰な管理・事務処理コスト
• 医療過誤訴訟と懲罰的医療への不合理な恐怖による「防衛」医療行為の実施

医療過誤訴訟は、医療過誤を引き起こす可能性があるため、医療過誤が発生する可能性がある。 5534>

• The multiple interest groups influenceing federal and state legislators and regulators to protect or extend financial interests

Generational, Racial, and Gender Conflict

Kaiser Family Foundationによる調査によると、典型的なメディケア加入者は白人（カバー人口の78%）、女性（寿命のため56%）、年齢75～84歳の可能性が高いと言われています。 2006年のメディケア受給者の最後の包括的な調査によると、典型的なメディケア世帯は、収入がアメリカの平均世帯の2分の1以下（4万8201ドルに対して2万2600ドル）、貯蓄は6万6900ドルと、予想される医療費（男性で12万4000ドル、女性で15万2000ドル）の半分以下だった。

65 歳以上の人は現在全体の人口の 13% で、現在の人口動向では2050年までに 20% となるとされている。 4400>

Partisan Politics

Political competition has increasingly virulent with the “winner take all” attitude from each party’s partisans. 理念が似ていても、妥協することは稀である。 2009年に民主党の大統領と多数派が主導する議会で可決された「患者負担軽減法」は、保守系シンクタンクのヘリテージ財団が提案し、共和党の有力保守派ニュート・ギングリッチが支持し、共和党大統領候補で前知事のミット・ロムニーがマサチューセッツ州で以前に制定したアイデアをモデルとしている。

The Impact of Medicare on the Federal Budget

約100年前、イェール大学の経済学者アーヴィン・フィッシャーは講演で、「現在、米国は強制医療保険のない唯一の大工業国といううらやましい区別がある」と述べた。 長年にわたって複数の大統領が医療を改革し、すべてのアメリカ人が利用できるようにしようと努力してきたにもかかわらず、この制度は本質的に変わらない：大部分が民間で、非常に高価で、質が散発的で、多くの国民を排除している。 現在のアメリカの私的／公的システムのコストは、何兆ドルもの赤字と前例のない国家債務を引き起こしています。

他の先進国で、同様の医療費を持ち、国民のかなりの部分を保険から排除している国はありません。 経済協力開発機構（OECD）の最新の報告書によると、米国はGDPの17.6％を医療費に費やしており、これは世界のほとんどの先進国の2.5倍以上である。 同時に、65歳未満の国民の18.2%以上が医療保険に加入しておらず、基本的な医療は慈善事業やメディケイド、州のプログラムに頼っている。 医療保険改革は、その明らかな欠陥にもかかわらず、米国政治において最も論争を呼ぶテーマの一つである。 4400>

GDP に対する支出の割合メディケアは、アメリカの機能不全に陥った医療制度が生み出した悪の申し子であり、医療サービス、製品、診療を提供する多様でしばしば競合する業者の組み合わせを、首尾一貫した有効な医療制度に統合しようとするアメリカの不運を反映しています。 この課題は、医療を受ける側の多様な利害と、利害が対立する複数の支払者によって、幾何級数的に複雑化している。 設立以来、メディケアのコストは常に予測を上回り、連邦予算の中で最も急速に成長している分野となり、このプログラムの資金源として設立された給与税を大幅に上回っている。 メディケア費用を大幅に抑制するための努力は歴史的に失敗しており、医療制度全般における根本的な変化がない限り、今後もそうなる可能性が高い。

多くの「修正案」が各政党議員によって提案されている。 これは、受給者が一定の補助金を受け取り、民間市場で保険に加入することを可能にする。

410＞医療費をカットすること。 これを達成するための方法は数多くある。

＜410＞ ケアを配給する。 具体的には、人生の最後の数ヶ月の間、緩和治療にケアを配給することができる。 現在、メディケア患者の12％が全メディケア費用の69％を占めており、通常は人生の最後の6カ月間です。

これらの改革のうちどれが実施されるかは、まだ決定されていません。 4400>

最後に

質の高いヘルスケアへのアクセスは基本的な権利であり、文明社会の特徴であると考える人が多い一方で、自分の面倒を見ることは個人の責任であると考える人もいます。 メディケアは、国民全体ではなく、社会の限られた人たちを対象としているという認識で苦しんでいる。 しかし、このプログラムは、私たち全員がいつか直面する未来への見張り番であることを忘れてはなりません。

あなたはメディケアについてどう思いますか？ この制度に依存している両親や祖父母はいますか？ 政府は高齢者や障害者に健康保険を提供すべきでしょうか。