Study design and participants

We conducted a prospective diagnosis accuracy study on both FNA and lymph node core-needle biopsy tissue in patients suspected tubculosis adenitis.The physical disease in Japan. 本試験は、南アフリカ共和国ケープタウンの3次紹介学術施設であるGroote Schuur Hospitalで実施された。 対象は、頸部、腋窩、鼠径部のいずれかにある最大径>20 mmのリンパ節腫脹で紹介された成人（18歳以上）、外来患者であった。 結核治療中の患者は，結核治療が1ヵ月未満であれば登録した（結核治療が24時間未満であればサブ解析を行った）。 コアニードル生検の禁忌（低血小板，その他の凝固障害，出血リスク，臨床的に不安定，生検部位が安全でない）を有する患者は除外された。 すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントを得た。 ケープタウン大学保健科学部の人間研究倫理委員会が研究を承認した。

患者はGroote Schuur市内および紹介地域の二次レベルの病院とデイ・クリニックから集まった。 事前の結核検査（紹介後3か月以内の喀痰Xpertまたは結核培養、あるいは尿リポアラビノマンナン（LAM））の結果を記録した。 HIVの状態、結核治療、ARTの詳細が得られた。

データ収集

登録時に、人口統計情報、症状、症状期間、HIV検査結果、実施した他の結核検査が記録された。 Performance StatusはEastern European Cooperative Group (ECOG) に従って評価した。 生検部位は、リンパ節腫脹の他の部位とともに記録された。 体質的症状（咳、体重減少、寝汗）の有無と期間は、患者がリンパ節腫脹を指摘した期間と同様に、特に照会された。 血液は、微分を含む全血球数、乳酸脱水素酵素、HIVの状態、陽性の場合は、CD4カウントとART中の人のウイルス量のために採取された

試験手順と標本収集

FNA は22G針と5mL注射器を用いて行われた。 コアニードル生検は，排膿性副鼻腔を引き起こす危険性があるため，吸引により0.5mLのカゼインが得られた場合のみ実施した。 当初、参加者にFNAと生検の両方が行われた場合、ウルトラは組織のみに行われたが、25人の患者の後にプロトコル変更があり、同じ患者のFNAと組織の両方にウルトラが行われるようになった。 患者がFNAとコアニードル生検の両方を受けた場合、結核菌の培養は組織検体に対してのみ行われた。 FNAのUltraは、針とシリンジを生理食塩水2mLの入った滅菌容器に流し込んだ。 ベッドサイドで2回目のFNAからAFBsの風乾塗抹標本が作成された。 FNAからの培養は、吸引液をマイコバクテリウム培養液（Middlebrook 7H9ブロス培地）に直接流して行った。 コアニードル生検は、自動生検ガン（BARD Magnum™、CR Bard Inc.、Covington、GA、USA）により14G針で行った。 リンパ節が明らかに触知できない場合、生検は超音波ガイド下で行われた。 2～3個のコアを組織検査用にホルマリン漬けにし（長さ10～15mm）、さらに1個のコアを滅菌刃で2つに切り、培養とウルトラに送り、いずれも2mlの0.9％生理食塩水に浸した。 すべての検査で結論が出ない場合は，臨床医の判断でコアニードル生検を再度行うか，切除生検を行った。 1

研究室試験

FNAおよび組織検体は採取後2時間以内に中央研究室に輸送され、訓練を受けた研究室スタッフにより標準化プロトコルを用いて個別に処理された。 ベッドサイドで作成されたスミアスライドはZiehl-Neelsen（ZN）によりAFBsを検査した。 コアニードル生検で得られた組織は、乳棒と乳鉢を使って粉砕した。 少量の組織をスライドに塗抹し，ZN染色でAFBを調べた． マイコバクテリアの培養は，自動液体マイコバクテリア培養システム（BACTEC™ MGIT™ 960; Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA）を用いて行った． リンパ節は無菌部位と考えられており、リキッドバイオプシー前の除染は行わなかった。 MGITが陽性と判定された場合、1滴を2％血液寒天培地に接種し、24時間培養して細菌の増殖を確認した。 菌の増殖がない場合、MGITはマイコバクテリウム陽性と報告され、検体は水酸化ナトリウム（1％）とN-アセチル-L-システインで除菌された後、再度MGITが実施された。 培養液からの陽性分離株は酸菌染色により同定され、その後MRTBDRplus検査（Hain LifeScience, Hehren, Germany）により結核菌の存在とリファンピシンおよびイソニアジド感受性を確認した。

Ultraでは吸引液または破砕組織試料0.7 mLに試料試薬1.4 mLを添加し、試薬の添加量を調整した。 結果は、無効（内部アッセイコントロールが検出されない）、不検出、検出（半定量：微量、非常に低い、低い、中程度、高い）、リファンピシン耐性（検出、不検出、不定）として報告されました。 ULTRAを行うスタッフは、臨床および他の微生物学的結果に対して盲検化されていた。

組織学的レビューは、ULTRAの結果に対して盲検化され、培養にはアクセスできなかったが、顕微鏡でAFBの結果を見ることができるであろう資格を有する解剖病理医によって実施された。 肉芽腫が確認された場合、病理医が別途ZN染色を行い、真菌についてはPAS（Periodic acid-Schiff）染色を行った。

症例の定義と統計解析

臨床、組織学、微生物学の調査に基づいて、参加者を3種類の診断カテゴリーのいずれかに割り振った。 確定結核（FNA/組織で結核菌の培養陽性またはFNA/組織でAFBが確認された） 確定結核（FNA/組織で巨視的カゼーションを認める、リンパ節以外の部位（例：肺）で結核が微生物学的に確認された、またはFNA/組織で肉芽腫を認める、リンパ節症を説明できる他の診断名がない）。 第3のカテゴリーは、結核ではない（他の2つのカテゴリーの基準を満たさない）ものであった。 また、培養陽性のみを基準としてUltra diagnostic accuracyを別途報告した。

Sample size estimation in diagnostic accuracy studies depends on the prevalence of disease . 私たちが行ったHIV陽性患者のコアニードル生検のパイロット研究では、92％が結核性リンパ節炎を有していたことから、結核の有病率が高いと予想していたが、私たちの研究のパイロット段階では、結核を有する患者の割合は予想よりも低かった（40％）。 コクランメタ解析に基づき、Ultraの感度、特異度はともに90％程度と推定された 。 結核の有病率を40％とすると、95％CI幅を10％とし、感度と特異度を90％とするためには、87名のサンプルサイズが必要である。

一次解析では、ProbableまたはDefinite結核という複合参照基準に対して、真陽性または偽陽性、真陰性を定義して、感度、特異度、陰性適中率（NPV）、陽性適中率（PPV）、尤度比を算出した。 また、二次解析として、マイコバクテリア培養のみを参照基準としたウルトラの精度を決定した。 データはREDCap®データベースに入力され、STATAv14ソフトウェアパッケージ（StataCorp, College Station, Texas, USA）を使用して分析された。 ベースラインの臨床特性は、カテゴリ変数についてはカイ二乗またはフィッシャーの正確検定、連続変数についてはクラスカル・ワリス検定を用いて比較した。 無効な検査（すなわちウルトラエラー）を陰性結果とカウントした。 本研究は、診断精度研究報告基準ガイドライン.

に準拠して報告されている。