WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
3種類のソフト白内障について検討が必要である。 1つは皮質成熟型白内障で、皮質がびまん性に凝集しているが、眼圧上昇を伴う場合もあれば伴わない場合もある。 もうひとつは、皮質が凝集し、茶色の成熟した内核をもつ皮質成熟型白内障で、この内核も髄内圧の上昇と関連する場合と関連しない場合がある。 第3のタイプは、よく形成されたゼラチン状の皮質と柔らかく形成不良の内核を有する一様に軟らかい白内障である。
一様に軟らかい白内障の超音波乳化術は困難である可能性がある。 このような初期の白内障では、内核は皮質の厚い縮合体でカプセルとつながっている。 この結合を破壊しない限り、核は回転しにくく、切開部付近の核や皮質へのアクセスを妨げることになる。 したがって、徹底した皮質切断ハイドロダイセクションは必須である。
5.25mmの被膜切開を行った後、BSSを満たした3mLシリンジに27ゲージカニューレを取り付け、切開部から90°離れた被膜前縁のすぐ下に配置します。 水晶体の赤道付近を通過し、後方に水晶体の波ができるように、前方にしっかりと、しかし穏やかにBSSを注入する（図1）。 液体が水晶体後部の大部分を横切ったら、最初の注入部位から180°カニューレを交換し、さらにBSSを注入して水中離開を完了させる。
液剤注入の終点は、液剤が核の後ろに溜まって、核が高くなることです。 核の後方への緩やかな圧迫により、核の後方、赤道付近の360°に液体を蓄積させ、水中離開を完了させる。 これにより、核とバッグの接続部がすべて溶解される（図2）。 BSSの穏やかな2回目の注入により、水晶体の後方に液体が溜まり、被膜を経由して前房内へ上昇する。
もし、大量の皮質がカプセルバッグに付着して動かせない場合は、0.3mmのI/Aチップを使用して、安全かつトラブルなく除去することができます。
THOMAS W. SAMUELSON, MD
健康な眼の白内障をうまく除去することは、眼科で最も喜ばしい処置の一つである。 術前に、水晶体嚢やゾヌールの完全性を損なうような外傷や眼科手術の既往を尋ねるのは賢明なことである。 また、相対的な求心性瞳孔の欠損、斜位、斜位角の狭窄、成熟水晶体に対する炎症反応の有無に注意することが重要である。
事実上すべての症例において、成熟した水晶体によって外科医が眼底を見ることができなくなる。 網膜剥離や眼内腫瘍を除外するためにBスキャン超音波検査を考慮すべきであるが、私はすべての成熟白内障に超音波検査を実施するわけではない。 例えば、瞳孔の検査が正常で、相対的な求心性瞳孔の欠損を認めず、手術前の過去数年間に眼底を観察したことがある場合には、省略することもあります。 トリパンブルーなどの色素を使用することで、前嚢の可視性を高め、連続的な涙嚢切除を容易にすることで、これらの症例はほぼルーチンになりました。 しかし、無傷で連続した被膜切除の重要性は、いくら強調してもしすぎることはない。 被膜を開くと同時に噴出した水晶体が前方に排出され、放射状に広がることが多いため、最初は被膜の周辺部ではなく、中心部に入ることが望ましい。 私はこのような場合、この傾向を抑えるために分散型または粘着性のある凝集型粘弾性剤を好んで使用します。 カプセルが開くと、乳白色で液化した皮質が前房に混じることがよくある。 これは穏やかなI/Aで排出し、可視性を回復させることができる。 その後の手術は基本的に通常の超音波乳化吸引術と同じである。
SAMUEL MASKET, MD
被膜切開は、現代の白内障手術において最も重要なステップであり、特に皮質成熟白内障の眼では、被膜切開の制御を誤ると一連の術中合併症を引き起こすことがあるからである。 前嚢を平らに保つことは、前方連続涙嚢切除術を成功させるための術者の能力を大きく向上させる。
一般に、通常の白内障と平均的な解剖学的特性を持つ眼球では、適切な被膜切除を行うことは比較的容易である。 しかし、特定の条件下では、外科医にとって障害となることがある。 このような場合、白内障はしばしば高い内圧を受けるため、いくつかの手術上の問題が生じる。最初の穿刺で前嚢が周辺に裂けることがあり、解放された液化した皮質が術者の視界を妨げることがあり、凸状の前嚢は円形嚢切開を試みる際に周辺に伸びる傾向がある。
完璧な治療法はありませんが、もし外科医が被膜切開を試みる前に前嚢を平らにすることができれば、成功の可能性は大きくなります。 高分子量の凝集性眼科粘弾性体（OVD）は、低応力で高い粘性を示し（液体の流入がない場合）、特に被膜染色による視認性の向上により、被膜切開を容易にすることが可能である。
トリパンブルーで被膜を染色し、適切なOVDで被膜を深くした後、ほとんどの場合、ルーチンに被膜切除術を行うことができる。 しかし、眼房が異常に浅かったり、白内障が特に膨張していたりすると、前嚢を切開することができない場合がある。 このような場合、術者は前房にOVDを追加しながら、パースプラナを介して限定的な硝子体手術を行うことを選択することができます。 もう一つの方法は、非常に小さな前嚢中心部の穿刺を行うことで、液化した皮質の一部を放出し、高い硝子体内圧力を減圧することである。 このとき、視認性をよくするために皮質の一部を吸引することも有効である。 この操作の後、外科医はゆっくりと粘弾性体を追加し、莢膜切開を完了させることができる。
Section editor William J. Fishkind, MD, FACS, is Co-Director of the Fishkind and Bakewell Eye Care and Surgery Center in Tucson, and Clinical Professor of Ophthalmology at the University of Utah in Salt Lake City. フィッシュキンド博士への連絡先は、(520) 293-6740; [email protected].
Samuel Masket, MDは、カリフォルニア大学ロサンゼルス校の眼科の臨床教授であり、個人開業しています。 連絡先：(310) 229-1220; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, は、ミネアポリスのMinnesota Eye Consultants, PAで外科医として勤務しています。 サミュエルソン博士への連絡は、(612) 813-3628; [email protected]。