DISCUSSION

我々の研究は、GPが慢性膝痛を管理する際にX線検査を行う判断に差があることを示した。 変形性膝関節症の臨床的特徴の有無は、この判断にほとんど影響を与えないようである。 しかし、X線検査を行うかどうかの最初の判断は、特定の管理戦略に関連している。 その後の治療や紹介の選択も、X線検査報告書にある変形性関節症の変化の有無に明らかに影響されます。 このことは、そもそも患者のX線撮影を選択しなかったGPにも、X線撮影を選択したGPにも当てはまる。

最初のアンケートへの回答は46％であり、この結果は、高齢者の慢性膝痛の治療におけるGPの管理戦略の全範囲を反映していないかもしれない、つまり、外部妥当性は限られている可能性がある。 また、回答者は国内の全地域を代表していた。 2回目、3回目の質問票への回答は、質問票2への回答が71％、質問票3への回答が91％と、より高い回答率となった。 このことは、最初の2つの質問票の比較が本研究の主要な分析であり、つまり、良好な追跡調査回答によって内部妥当性が強化されるため、重要である。 その結果、含まれる詳細の程度は、実際の相談の内容を完全に反映していないかもしれない。 例えば、問題に対する患者自身の態度や、より詳細な治療の選択に関する追加情報は、個々の患者に関するGPの決断にさらに影響を与えたかもしれません。 しかし、このことは、私たちの調査結果全体を弱めるものではありません。 患者が苦痛を感じている場合、または患者がX線を要求した場合、X線検査を行う一般的な傾向を示したGPは、個々のビネットでX線検査を行う傾向が強かったのである。 また、英国王立放射線科学会（United Kingdom Royal College of Radiologists）のガイドラインなど、膝痛におけるX線の使用に関する現行のガイドラインについてのGPの知識を調査することは、今回の研究の範囲外であった8。 我々は、GPが多くの要因に基づいて複雑な臨床的決定を行うことを認識しており、今回報告した管理におけるグローバルな変化は、提供された情報の文脈でとらえる必要がある。 しかし、実証された変化は明らかであるため、私たちが取り上げた要因は、意思決定プロセスに影響を与えるものの一部であると考えることができる。 さらに、本研究では、他の要因に関係なく、意思決定に対するX線検査の効果に特に注目している。

本研究におけるGP間のX線検査の選択における大きなばらつきは、プライマリケアにおける変形性股関節症の管理に関するオランダの「論文事例」研究において以前に観察されている12。 全体として、X線検査は臨床的変形性股関節症の症例の58%に指示された。 これは、Glazierらが1つの膝の「書類症例」を用いて行った研究での88.5%と比較すると、その患者は以前に大量の抗炎症薬を投与されていた。 質問票2での治療や処置の選択の強い予測因子は、質問票2で最初に臨床例が提示されたときに同じ選択肢を選んでいたかどうかであった。 これは、カナダの家庭医、一般内科医、リウマチ専門医による膝痛の管理に関する2年間の研究結果と比べても、すべてのグループが変形性膝関節症という同じ診断を下した後、それぞれのグループが他とは異なる特定の管理戦略を堅持していることが示されている14。 変形性膝関節症の臨床的特徴の有無は、X線検査を行うかどうかの選択には影響しないようであるが、X線検査を行うかどうかは、他の治療や紹介の選択と関連しているようで、見直す、理学療法やリウマチ科、整形外科クリニックに紹介する可能性が高くなるなど、様々である。 整形外科への紹介の根拠は、関節形成術のような積極的な介入に関する意見であり、変形性関節症の存在と重症度を確認するために、事前にX線検査が要求されると考えられるかもしれない。 しかし、X線の変化だけでは臨床的な重症度を反映しないため、英国王立放射線医学会は、膝痛にX線をルーチンに使用することは不適切であると勧告している8。 我々の研究は実際の診療を監査したものではないが、GPが必ずしもこれらのガイドラインに従っておらず、診療の中で定期的にX線を使用している可能性があることを示唆している。 ここで紹介する各症例では、サンプルのGPの半数以上が最初のアンケートでX線を選択した。 GPにとって、これは論理的なことなのかもしれない。 X線検査で変形性関節症が見つかれば、たとえそれが管理を変更したり、さらなる適切な処置につながらないとしても、明確な診断が下されます。

しかしながら、我々の研究は、X線検査の結果が管理に影響し得ることをさらに示しており、GPがその患者のX線検査を選択するかどうかにかかわらず、放射線学的変形性関節症の有無が治療や紹介の選択に影響を与えたのです。 最も顕著な特徴は、X線検査で変形性関節症が見つかった場合、整形外科への紹介が著しく増加することであった。 これは、GPが膝の画像診断を紹介する際の監査で、X線を使用する主な理由は管理に関する決定を支援するためであったという結果を反映している。15 しかし、Coyteらは、カナダの家庭医とリウマチ医の間で、膝関節置換術を紹介するかどうかを決定する際に、X線写真の変形性関節症の重症度を評価する価値について合意がないことを発見した16。 このことは、膝関節X線検査が、特定の治療が必要な患者を正確に特定するためにどのような役割を果たすかについて、明確なコンセンサスが得られていないことを表している。 さらに、Rotterdamで行われた最近の2つの集団研究によると、年齢、膝の痛み、朝のこわばり、脱力感が、膝と股関節の痛みにおける機能障害の最も重要な独立した決定要因であることが示されている18,19x Ray検査は、運動障害の予測にほとんど寄与しないようだ18。 特に、Rotterdamの研究のように、X線写真の結果よりも症状や活動性が最も適切な判断基準となるかどうかを検証する研究は有用であろう。

GP自身は、X線検査の判断に影響を与えることを認識しているようである。 アンケート3では、整形外科医への紹介を検討するよう求められたとき、X線検査を依頼する可能性の強さについて、10点満点中8点（中央値）を獲得している。 一方、X線検査後に変形性関節症と診断する意思の強さについては、中央値で5点となった。 これは、彼らの性格（患者をX線撮影する人としない人）の一面を反映しているように思われる。 医師が常時X線撮影を行うか、時々行うかにかかわらず、特定の患者をX線撮影するかどうかの決定は、管理の他の側面と結びついているようである。 しかし、膝痛を持つ高齢者の臨床的判断は、その後のX線検査の有無や結果にも影響される。 ガイドラインでは、X線検査は臨床的処置のための信頼性の低いガイドであると考えられており、Rotterdamの研究では、X線所見よりも臨床像が障害の予測に重要であると示唆されていることを考えると、今後の研究では、高齢者の慢性膝痛の管理の結果にX線が影響を与えるかどうかを調べることが有益であろう

。