Discussion

ドレッシング材のコスト評価は、PU特性と関連していた。 PUSHスケールで測定した指標では、創傷治癒が全体的に改善されていることが示された。 本研究における創傷のポジティブな進化は、大幅なコスト削減と関連していた。

重症患者におけるPUの高い発生率と有病率は、医療サービスコストに大きく影響する。 プロスペクティブ・コホート研究により、PUの量は集中治療室における創傷治療コストと正の相関があることが確認された11。

研究サンプル（患者15人）は主に女性で、初等教育が不完全であることが判明した。 しかし、40～563人の患者を対象に集中治療室で行われた研究では、治療費と性別に統計的な有意差はなかったものの、男性患者での発生率が高いと報告されている11～12。 教育レベルが低いと、入院中や退院時に多職種の医療チームから提供されるオリエンテーションに対する患者の理解が損なわれる可能性があることは言及に値する。

示された併存疾患のうち、最も優勢だったのは全身性動脈硬化症と糖尿病だった。 PU発症の最も重要な危険因子は、不動、皮膚の様相（乾燥、紅斑、既往の傷）、および血液の灌流である。 糖尿病や血管・循環・圧力の障害を持つ患者では、血流の変化が治癒を遅らせるだけでなく、虚血や潰瘍の発生につながるため、重要なサインである13-14。

また、26.6%が栄養上のリスクを抱えていることから、参加者の栄養状態も考慮すべきリスクファクターであると言える。 PUの予防には、良好な栄養状態が不可欠である。 栄養状態が良好な患者の創傷治癒の改善を示唆するエビデンスがあり、PU治療中に栄養介入が行われた場合、プラスの効果が観察される15-16。

患者全員が寝たきりであったことが、すべて仙骨部に位置するPUの出現に寄与した可能性がある。 寝たきりの状態では、骨隆起への圧力を軽減する能力が低下し、潰瘍形成の可能性を減らす圧力再分配表面を持つ空気圧マットレスを使用しても、圧力の強度と持続時間を維持する13。 患者の臨床状態に応じた体位変換、30度の背もたれの昇降、毎日の皮膚評価、PUの予防と治療における栄養補助食品の使用の重要性を言及する価値がある10,18。 PUSHスコアの評価では、ほとんどのPUが同じ治癒レベルを維持していたものの、評価間隔において改善したものもあることが示された。 しかし、創傷治癒は創傷被覆材にのみ起因するものではない。 PUの発生プロセスは、環境変数や患者固有の変数を含む多因子性である。 環境変数の影響は、看護チームのケアマネジメントや施設の構造的特徴によって強まる可能性がある19。

褥瘡治療にはドレッシング材の使用があるが、本研究で見られた材料のうち、処置用手袋、滅菌手袋、滅菌ガーゼ、0.9%食塩水、微細孔テープなど、すべての観察に存在する素性の良いものがあった。 処置用手袋は個人保護具であり、本研究では以前のドレッシングを除去するために使用された。滅菌手袋は、外因性感染因子による創傷汚染の可能性を低減するために使用された。 ガーゼは一次および二次ドレッシングとして使用され、創傷を外来病原体の作用から保護し、その使用頻度を正当化するものであった。 一般に、PUは閉塞性ドレッシングを必要とする開放創であり、それゆえ治療材料が重要である12。

滅菌湿布は創傷に使用される頻度は低かったが、使用した場合はコストが著しく増加し、平均総コストの上昇に寄与した。 この施設で使用されている湿布は、調達で入手したもので、5枚入りのものであった。

観察された処置では、工業化された創傷被覆材は使用されず、必須脂肪酸（EFA）、パパイン、スルファジアジン銀の使用などの局所的な処置が行われたのみであった。 リノール酸やリノレン酸は創傷治療に最も重要な脂肪酸であり、一般に肉芽組織のある傷に適用される。 EFA がヒトの創傷治癒に有効であることを立証する強力な科学的証拠はない20。 しかし、ブラジルでは文化的、経済的な理由からか、傷の予防や治療に広く使われている。

この研究では、パパイン濃度は8％と10％の2種類しかなく、最適なものを選ぶのは困難だった。 パパインは創傷のデブリードマンに応用でき、抗炎症作用を示し、第二の意図による治癒によって創傷の縁が収縮して引っ張り合うのを助けると言われています。 創傷組織のタイプに応じて異なる濃度で使用することができる21。 看護師は、常に創傷を評価し、治療に適したドレッシングを選択し、治癒を促進する責任がある

Silver sulfadiazineは、銀イオン活性に基づく抗菌および抗真菌薬である。 幅広い症状に適用でき、緑膿菌に有効です。 この局所治療薬は通常、熱傷患者に使用され、創傷感染の予防と治療に役立っている22。

ドレッシング材の平均総費用は、工業化ドレッシングを使用しない場合でも、かなりの金額となり、PU23のサイズと重症度によってコストが異なる。 褥瘡は治癒に時間がかかるため、使用する材料の単価は一見低いが、使用回数を乗じると病院にとって高いコストとなる。 さらに、材料が十分に使用されないと無駄が生じるが、これは必ずしも必要以上に使用することとは関係なく、支出が少なくても使い方が悪いと無駄が生じることもある24。 PUのステージによる分類は、ドレッシングコストを評価する際に参考となる特徴の一つを表している。 一般的に、コストはPUのステージに正比例し、創傷の重症度が高いほどコストが高くなる。 これは、ステージ4の潰瘍と、より高い材料費、より長い治療、より多くの必要量、およびより高い合併症の発生率との関連によるものである25。

ステージに達しないPUの総平均コストは、ステージ2および3で見つかった平均コストの間であった。 この知見は、カナダで1,000の病院と3,874のPUのサンプルで開発された研究を裏付けるもので、そこでは、入院前のPUの総平均コストはステージ226のものよりも低かった一方で、入院したステージのないPUのコストもこれら2つのPUカテゴリーの間に収まっていました。 このデータは、非病期性潰瘍に関連する治療費に直線性がないことを示している。 2479>

創傷被覆材の初期費用と最終費用の比較では、1つの評価と他の評価との間で統計的に有意な費用削減が認められた。 この知見は、PUの臨床的改善により、結果として必要な材料やドレッシング交換が少なかったことに起因すると思われる。 PUの治療費は、治癒段階や創傷床の状態と直接的に相関していた。 本研究では、ドレッシングは毎日、主に1日に1回交換された。 ドレッシング材の交換は、感染の有無、ドレッシング材の種類、創の位置、および滲出液の量に依存する27。 さらに、従来のドレッシング材は、短期間での創傷治癒の有効性に関してより高いレベルのエビデンスを示し、コスト削減に貢献する工業用ドレッシング材と比較して、より頻繁な交換が必要である28。 PUの迅速な治癒は医療システムのコスト削減に貢献する可能性がある。しかし、PUの発生率を低減し、治療成績と重症患者のQOLを改善するための予防的・治療的措置のコスト・ベネフィット関係を明示的に分析した研究はほとんどない26,28.

介入で直ちに必要となる材料や人的資源にあたる直接コストに加えて、間接コストも存在する。 これらは社会的な性質のもので、病気による労働生産性の損失や、ステージ3や4のPUなどの慢性創傷の治癒に要する時間に関連するものである。 間接コストには、労働時間の損失、患者の痛みと苦しみ、患者とその家族の生活の質および費用に対する結果的な悪影響も含まれる6。 しかし、一般的に、評価間隔（20日）を考慮すると、より広い検証間隔を使用した場合、治療の意義はなかったかもしれない。 どちらの条件もドレッシング材による治療とコストの関係を決定することができる。

この研究の限界は、サンプルサイズが結果の一般化を許さないことと、観察回数がPU治療スパン全体を通して行われたすべてのドレッシングを含んでいないことである。 さらに、この施設では工業化されたドレッシング材を使用しておらず、異なる治療技術や選択肢の比較を制限する組織的な要因もあった。 創傷被覆材のコストを決定するための明確な層別計算を伴う論文の生産が少ないことを考慮し、データは特に技術的な文脈で探求された

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