肺胞タンパク症における両側肺洗浄-レトロスペクティブ研究
はじめに
肺胞タンパク症（PAP）は、3つの臨床型を持つまれなびまん性肺疾患である（先天性）。 後天性（特発性）および二次性で、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）活性の欠損により、肺胞にリン脂質タンパク質性物質が多量に蓄積することを特徴とする1-14（図）。 1). これは、マクロファージの機能異常と肺からのサーファクタントのクリアランスの障害に関連している。 PAPの有病率は100万人あたり3.7人で、男性優位（男女比4：1）、80％が人生の3～4年目に報告されている6
肺胞蛋白症患者のCTスキャン。 肺胞間隔が肥厚し、”crazy paving “パターンを形成していることに注目。 片側のWLLは、日/週を隔てて各肺の洗浄を異なるセッションで行うもので、最も頻繁に行われる方法である。 しかし、同じ治療セッションでの両側連続WLLは、大幅に時間がかからず、患者の不快感も少なく、より費用対効果が高いため、魅力的な選択肢です。
その効果は、肺胞空間からリポタンパク質性物質を除去するだけではなく、抗GM-CSF抗体、肺胞マクロファージおよびII型上皮細胞を取り除くことに起因するとされています。 この治療法は、患者から日常生活に大きな制限があると報告された場合、および/またはpO2
60mmHg、P（A-a）O2≥40mmHg、シャント率≥10%の低酸素血症が検出された場合に検討されます12。
当院では2010年に最初のWWLを行い、5回の片側WLLの後、順次両側WWLプログラムに移行した。
本報告の目的は、両側WLL法について述べ、その安全性と有効性について議論することである。方法
このレトロスペクティブ研究では、成人患者3人の診断書から統計的および臨床データを収集した。 適用した標準術式はRoyal Brompton Hospital (London) technique protocolの修正版である6,10
術中、心電図、パルス酸素濃度(SatO2)、侵襲血圧、中心静脈圧(CVP)、尿量、カプノグラフィー、潮量Bispectral Index (BIS) および中心温度を連続監視、動脈血ガス (ABG) は1時間に一度実施されることとした。 全静脈麻酔（TIVA）は、手技に固有の換気変動とは無関係に麻酔の深さを管理できるように実施された。 手技の間中、カラリゼーションを維持した。 左ダブルルーメンチューブ（DLT）は、肺を確実に隔離し、換気とWLLの効果を促進するために、できるだけ大きなサイズを選択して導入した。 11
肺胞脱窒を正しく行い、肺胞からのリポ蛋白質物質の除去を損なう気泡の発生を防ぐため、FiO2 100%のプレ酸素を5分間行った。 片肺換気が開始され，肺の分離が確認された． 患者は圧力制御換気により、圧力値30cmH2O未満で換気された。 注入する生理食塩水の量は術前の機能的残存能力（FRC）の測定値から算出した。 右肺はFRCの3/5、左肺はFRCの2/5で計算した（第1サイクルでは、より少ない量を注入した）。 生理食塩水は、気圧外傷や換気肺への漏出を防ぐため、腋窩中線から40cmを超えない高さで重力作用下に注入する必要がある10。 従属換気肺の換気・灌流比を維持するために30°側臥位を記載した報告もあるが、これでは対側肺の浸潤の確率が高くなるので、肺からの温生理食塩水の重力注入・除去を容易にするために、トレンデレンバーグだけでなくリバーストレンデレンバーグの背側臥位が好ましいと考えられた6,11。 このポジショニングは、両側WLLを行う場合に採用された（図2）。
WLL.
最初は乳白色だった流出が濃くなくなると、ドレナージを半分の量で中断し、圧力制限5-10mmHgのCPAPバルブ（「Bingisser modification」）による手動換気を数サイクル行い、肺胞を手で叩ける状態にした。 この操作は、リポ蛋白質のクリアランスを大幅に向上させる。12,14 洗浄サイクルは、洗浄液の流出が清澄になるまで繰り返された（Fig.） 手技中は洗浄液の量が多いため、低体温のリスクが高い。 7162>
手技による乳液の展開.
第1肺の洗浄が成功した後、慎重に吸引し、その再膨張は最初は両側換気、続いて片側換気で実施されました。 1時間換気後、肺のコンプライアンスと血液ガス分析データを確認した。 8
手技の最後に、残存する生理食塩水を光ファイバー気管支鏡で吸引し、両側換気を再開した。
結果
成人患者3名（男性2名、女性1名、平均年齢43,6歳（範囲39-47歳））に対して両側性WWLが行われ（表1）、いずれも60mmHg以下の低酸素状態で安静であった。
両側WWLに注入した生理食塩水量と保持量。
| ラベッジ | 容積（L）右肺 | 容積（L）左肺 | |||
| 浸漬された 体積（L） | プラス収支（mL） | マイナス収支（mL） | |||
| 1st | 470 | 11.8 | 510 | ||
| 2nd | 15.3 | 530 | 10.7 | 450 | |
| 3rd | 14.0 | 14.00 | 600 | 10.8 | 550 |
| 4th | 13.5 | 500 | 10.6 | 350 | |
| 5th | 15.0 | 930 | 11.1 | 480 | |
| 6th | 15.5 | 820 | 15.5 | 6rd | 6th 15.0 | 5th | 900 |
最初の患者は男性、39歳、喫煙者、パン屋、最初のWLLの1ヶ月前に臨床、放射線、BAL特徴および血清GM-CSF抗体の存在から、PAPと診断されました。 発症時，HRCTスキャンで両側肺に広範な病変を認め，両側WLLを施行し，右肺に9.2L，左肺に11.8Lの生理食塩水を注入した． その後，臨床的，機能的，放射線学的に短期間で改善したが，放射線学的肺混濁の広がりと呼吸不全により病状は悪化した． この臨床的悪化は、職場復帰と同時期であった。 3ヵ月後、2回目の両側WLLが行われ、15.3Lと10.7Lの生理食塩水が注入された。 7162>
WLL を受けた 2 例目は，女性，47 歳，農家，非喫煙者，合併症なし，臨床，X 線，BAL の特徴および血清 GM-CSF 抗体の存在から，最初の WLL の 1 ヶ月前に PAP の診断が下された． 臨床症状は最初の患者と非常に類似しており，労作時の呼吸困難と呼吸不全に伴う乾性咳嗽，HRCTスキャンにおける両側の広いクレイジーペービングパターンオパシーが認められた． 診断後，右肺に14L，左肺に10.8Lの生理食塩水を注入するWLLが施行された． 初期臨床症状は短期間で改善したが，1.5ヵ月後に症状が悪化し，paO2
60mmHgとなったため，再度WLLを施行した． この処置では、右肺と左肺にそれぞれ合計13.5Lと10.6Lが注入された。 4ヶ月後、臨床的悪化のため3回目のWLLが行われ、この時は右肺に15.5L、左肺に11.1L注入された（図4）。 この後，患者は臨床的，機能的，放射線学的に安定した状態になった。
両側WLLの連続サンプル.
3番目の患者は男性、45歳、元喫煙者でタイヤ工場労働者で、ノカルジアによる脳膿瘍評価と治療中にPAPとの診断が下された。 他の2例と同様に，血清GM-CSF抗体を伴うX線検査とBAL検査による典型的な特徴から診断された。 しかし，2年前に胸部HRCTで両側crazy paving patternを指摘されていた． 診断から1年後，労作時の呼吸困難と呼吸不全（paO2-57mmHg）の症状が強くなったため，右肺と左肺にそれぞれ15.5と15.3の生理食塩水を注入するWLLを施行した． 7162>
6回のWLLはすべて確立されたプロトコールに従って行われ、大きな合併症はなかった。1時間ごとのガスメトリーモニターは、正しい酸素化と換気を保証することに焦点を当てた。 pCO2は55mmHg以下、SpO2は仰臥位でありながら患者自身の値を上回ったまま維持された（表2）（図5）。 実際、両側のWWLを受けたすべての患者において、手技中に代謝性アシドーシスの進行性の設置が観察された。 この代謝性アシドーシスは術後数時間で回復し、その後併発症は確認されなかった
Whole Lung Lavages中のSatO2測定の推移.
Bingisser maneuverでは、一過性の肺活量回復困難（正の体液バランスに寄与）、肺活量密度の明らかな増加が観察されましたが、いずれの場合も対側の肺活量外漏出のエピソードが観察されました。 すべての手術において、体温は36～37℃に保たれていた。 平均処置時間は8時間(7時間32分～9時間41分)であった。抜管までの時間は臨床症状や血液ガス分析の経過により異なり、全例18時間後に無事抜管した。
Discussion
今回、3人のPAP患者に対して行った6つの両側連続WLL手術について説明し、その臨床的有効性と安全性を裏付けた。
大きな侵襲にもかかわらず、WLLはPAPの推奨治療であり、現在までに確立した効果を持つ唯一の治療である。 実際，PAP患者が呼吸不全を呈し，HRCTスキャンで広範な画像混濁を認めた場合，この処置は必須である。 WLLは高価で時間のかかる手技であり、集学的アプローチの専門知識が必要です。このことと、PAPの稀少性から、この手技が少数の施設でしか行われていない理由があります。 両側WLLを選択することは、患者の快適性を高め、費用と時間を削減し、臨床効果を維持することを意味する
対象となった3例は、いくつかの相違点はあるものの、PAPの典型例と考えられる。 2人は急性期で、診断後にWLLが必要であったが、もう1人は経過中にWLLを施行した。
第二肺洗浄に移行するための重要な要因は、第一洗浄肺の換気量が患者の必要量を確保するのに十分な能力を回復したかどうかである。 このため、側方優位がなければ、より大きな肺である右肺を最初に洗浄するよう選択する。 圧挫を防ぐため、最大吸気圧は30cmH2Oに制限した。 7162>
圧力制御換気の選択により、洗浄中の肺コンプライアンスの変化を連続的にモニターすることができ、チューブの脱落やその他の干渉の可能性を防ぐことができた。 さらに、同様に洗浄後の肺のコンプライアンス回復を観察することができた。
患者の仰臥位は酸素供給を妨げないため、従属肺の換気時に側臥位をとる必要がなかったが、これは安定性に欠け、長時間の処置（平均8時間）では大きなリスクを伴うポジショニングである。
私たちは、定量化が不可能なキネシオセラピーマニューバーとは異なり、気道にかかる圧力が測定されるという事実から、ビンジッサーマニューバーのパーカッションを選択し、過剰なパーカッション圧のリスクを減らし、対側の浸水を回避・防止しました8。
処置中に観察された代謝性アシドーシスを逆転させる試みとして、周術期に使用された維持血清（塩化ナトリウム0.9%）は、3回目の両側処置以降、乳酸リンガーに置き換えられましたが、わずかな改善しか見られませんでした。 結論として、両側WLLの臨床効果を考慮すると、時間とコストの節約、患者の不快感の軽減という利点から、本手法はPAP患者の治療的洗浄の第一選択として適していると考えられる。
倫理的開示ヒトと動物の保護
著者らは、関連する臨床研究倫理委員会の規則および世界医師会の倫理規定（ヘルシンキ宣言）に従った手順であることを宣言する。
データの機密性
著者らは、患者データの公開に関する勤務先のプロトコルに従ったことを宣言する。
プライバシー権およびインフォームドコンセント
著者らは、本論文に患者データは登場しないことを宣言する。
利益相反
著者らに宣言すべき利益相反はない
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