はじめに

経皮的バルーン僧帽弁形成術（PBMV）は、1984年に井上らにより、症候性リウマチ性僧帽弁狭窄症（MS）の治療において開腹または閉腹手術による僧帽連珠切開に代わる方法として開発されました。 1,2、3,4

先進国におけるリウマチ性心疾患の発症率は1910年にはすでに低下し始めており、その結果、MSの有病率もここ数十年で減少しています。 5僧帽弁の狭窄は、弁尖の肥厚、連珠の癒着、索状突起の短縮と癒着に起因する。 PMBVは現在でも基準施設で主に行われており、リウマチ性MSが我々の集団で懸念されていることを示している6

1980年代後半にWilkinsスコア（WS）が提案され7、僧帽弁の心エコー評価における基準となった。 心エコー検査は、僧帽弁の解剖学的および病理学的情報（僧帽装置全体の疾患の程度を含む）を収集する能力を有する。 WSは僧帽弁の形態的構造を評価し、重症度の高い順に（0から4まで）葉の可動性、弁下部の肥厚、葉の肥厚、葉の石灰化を評定する。5,8-10

PBMVの最適な結果は、通常心エコーWSが8以下であれば達成可能である。 9から11のスコアは、一部の患者のみが良い結果を得ることができる「グレーゾーン」を表している。 本研究の目的は、WS8以下およびWSグレーゾーンの患者における本手術の早期および長期成績を明らかにすることである。

方法

我々は、当院で心エコー検査を受けた1991年から2008年のリウマチ性MSの連続患者すべてを含む標準症例報告書を用いたレトロスペクティブ・レジストリーを構築した。 患者の人口統計、臨床症状、心エコーデータを含むフォームは電子データベースに保存された

患者は2群に分けられた。 WS≦8とWSグレーゾーン（WS9～11）の2群に分けた。 フォローアップは電話によるインタビューと，可能な場合は臨床記録によって行われた。 全例に初期およびフォローアップ期間中、臨床的評価と心エコー検査を実施した。 合併症がなく、術後の僧帽弁面積（MVA）が2

であった場合、手術は不成功とした。 主な合併症は重症僧帽弁閉鎖不全症、機械的心合併症、脳卒中、重症出血、緊急手術の必要性などであった。 追跡中に再狭窄を起こした患者には，外科手術または新規PBMV（その時の主治医の判断で）の再介入が行われた。結果＜521＞当センターに紹介された合計124名の患者を分析したところ，108名（87.1%）が女性であった。 治療時の平均年齢は46±11歳，平均経過年数は10±4年であった。

治療前のWS≦8は100例（80.6％），WSグレーゾーンは24例（19.4％）であった。 両群は初回介入時およびフォローアップ時の年齢がほぼ同じであった。 また、性別やベースラインの心エコー測定値、肺動脈収縮圧力（PASP）、左房径、僧帽弁逆流、ベースラインの伝達勾配に群間差はなかった（表1）

DiscussionIndications for the percutaneous balloon mitral valvotomy

Mitral stenosisにおける経皮的介入の適応は、2012年に欧州心臓病学会と欧州心臓胸部外科学会による心臓弁膜症患者の管理ガイドラインで見直されました8,11。 これらのガイドラインでは、MVA≦1.5cm2の症候性患者においてのみ介入が正当化されるとし、以下を含む：

Class I推奨。 PMBVは、良好な特性を有する有症状患者（NYHA機能分類II～IV）（証拠レベルB）および手術の禁忌または高リスクの有症状患者（証拠レベルC）に適応される

クラスIIaの推奨。 解剖学的に好ましくないが臨床的に好ましくない特性を持たない症候性患者（エビデンスレベルC）、および好ましくない特性を持たない無症候性患者において、PMBVは初期治療として考慮されるべきである、と。

• –

  高い血栓塞栓リスク（塞栓症の既往、左房の濃厚自発造影、最近または発作性心房細動）および／または

• –

  高い血行動態悪化リスク（PASP >50 mmHg at rest、心臓以外の大手手術の必要、妊娠希望）（証拠レベル：C）。

患者の好ましくない臨床的特徴は、高齢、合併症切除の経験、高いNYHAクラス、恒常的な心房細動、重度の肺高血圧であり、好ましくない解剖学的特徴はWS>8、非常に小さい僧帽弁面積、重度の三尖弁逆流とされている。

PMBVの適応と同様に重要なのが手術を受ける患者の選択である。 最近血栓塞栓症が発生していないこと、僧帽弁逆流が造影剤による中等度（グレード2）より悪化していないことが必要である。 選択プロセスには経胸壁および経食道心エコーが含まれ、左心房または左心房付属器血栓も除外する必要がある。 心房細動のある患者や塞栓症の既往のある患者は、PMBVの少なくとも3ヶ月前からプロトロンビン時間治療による抗凝固療法を開始する必要がある。 その他の禁忌は，大量の僧帽弁石灰化症，重篤な大動脈弁疾患の併発，重度の器質的三尖弁狭窄症，バイパス手術を要する重度の冠動脈疾患の併発である。

形態的評価における役割に加えて，WilkinsスコアはPMBVの即時および長期予後の重要な予測因子である12。 開弁前の心エコー検査の価値は、僧帽弁交連切開術の成功が弁の形態によって決定されることを示す過去のかなりの手術経験に由来する。 この事実を踏まえ、WilkinsらはPMBV後の即時結果の予測因子を見つけるために形態学的スコアを開発し、他の臨床的または血行動態的変数に関係なく、唯一の予測因子は弁のトータルスコアであることを実証した。7 弁のスコアが9〜10の場合、特に中程度以上の僧帽弁逆流では、重症の合併症を持つ場合を除いて外科的治療を推奨される。 このスコアの最も重要な限界は、弁膜の異常の位置に関する解剖学的な情報がないことである。 PMBVは融合した交連を分割することで僧帽弁狭窄を解消するため、このことは重要であり、もし弁が狭く硬く、環状または弁下部の石灰化が著しい場合は、手術の成功が損なわれる可能性がある。 表3にWilkinsスコアの主な制限を示す。