2014年9・10月号

終末期緩和ケア
By Nancy Hallowell
今日の老年医学
第7巻第5号16頁

緩和ケアは高齢者の生活の質を高め、家族の支え、不必要な医療費を削減するものだ。

灰色の津波として知られる高齢化社会は、2009年には3960万人でしたが、2030年には7200万人以上に拡大すると推定されており1、そのほとんどががん、心臓・呼吸器疾患、糖尿病、アルツハイマー病など、少なくともひとつの慢性疾患を発症すると考えられています2。 高齢で慢性疾患のあるアメリカ人が医療制度を利用しようとすると、複雑で分断され、混乱した制度に遭遇し、しばしば患者ケアの格差や、患者の生活の質、快適さ、ケアの質を低下させるドミノ倒しのような事態を招きます。

慢性病患者は不必要に苦しんでいるだけでなく、病院の再入院、不必要な救急外来受診、不要または無益なケアに起因する医療費も押し上げています。

しかし、終末期ケアは、大規模な治療や入院、膨大な医療費を伴う必要はありません。 緩和ケアは人と家族を中心としたケアであり、苦しみを予測し、治療し、予防することによって生活の質を最適化するものである。 緩和ケアは、高齢者や慢性疾患のある人に対するケアにおいて、以下のようなギャップに対処する。

– ケアの目標：個人や家族と協力してケアの目標を特定し、ケア計画を個人の価値観や治療に対する嗜好と一致させること

– 事前指示書。 事前指示：終末期の意思決定と事前指示書の完成を支援する。

– 心理社会的・精神的支援：個人と家族に継続的な心理社会的・精神的支援を提供する；

– 症状。

緩和ケアは、高齢者に理想的なケアの側面を提供する。 症状、疼痛、および重篤な疾患のストレスを緩和することにより、緩和ケアは高齢の患者、その家族、および介護者の生活の質を向上させる。 その他、緩和ケアの測定可能な効果として、以下のようなものがある。

– 患者と家族の医療機関や施設に対する満足度の向上；

– 事前ケア計画の利用および遵守の増加；

– 再入院の減少。

– コントロールされていない痛み、対処されていない不安、およびうつ病の発生率の減少；

– 緩和ケアおよびホスピスに、適応された場合にタイムリーに紹介することの増加；

– 終末期ケアおよびホスピス/ケアの連携における欠陥の減少。

ケーススタディ
カールの話は、緩和ケアの利点をよく表している。 ベトナム戦争の退役軍人であるカールは、重い病気にかかっていた。 進行性のがんと診断され、化学療法の副作用のため、東海岸の病院で1週間ほど治療を受けていました。 余命は1年未満と宣告されていた。 衰弱し、落ち込んでいた彼は、一人娘と義理の息子、そして彼らの2人の幼い子どもたちと一緒に暮らすために、コロラド州に引っ越したのです。

娘は、緩和ケアの専門家に会うことを勧めました。 しかし、カールは抵抗感をあらわにした。 緩和ケアとはホスピスのことだと考えていた彼は、それを受け入れる準備ができていなかったのです。 しかし、娘を失望させるよりは、緩和ケアの可能性を探るために、その約束を守ることに同意したのです。

緩和ケアの医師は、すぐにカールを安心させました。 彼女は熱心に話を聞き、彼の多くの質問に答え、ケアの選択肢を説明しました。 特に、面談の初期に医師が「あなたの目標は何ですか」と尋ねてきたときには、カールは驚きました。 それまで、誰も彼の意見を聞くことはなかったのです。 カールは目に涙を浮かべながら、「できるだけ長く、できるだけ質の高い生活を送りたい」と医師に告げました。 そして、2人の孫の顔を見たいとも。 診断を受けてから初めて、カールは自分を単なる病気ではなく、一人の人間として見てくれていると感じたのです。

カールの目標を念頭に置いて、医師はカールの症状をコントロールするためのケアプランを作成しました。 また、カールの腫瘍医と協力して、化学療法のレジメンを調整し、身体的苦痛を和らげる緩和的な放射線治療を導入しました。 また、緩和ケアチームの看護師が定期的にカールの状態をチェックし、カウンセラーが、病状が進行するカールの精神的な問題を解決するために、カールとその家族をサポートしました。

優れた緩和ケアは、彼に多くの利益をもたらしました。 カールは、可能な限り最高の生活の質を保ちながら、娘の家にとどまり、孫たちとより親密になりながら、さらに2年生きました。

緩和ケアの提供
緩和ケアは、長期介護施設や熟練看護施設に居住する高齢の患者をケアするための思いやりのあるアプローチでもあります。 老人ホーム入居者の4分の3近くが、アルツハイマー病、心臓病、うつ病、COPD、がんなど、2つ以上の慢性疾患を抱えており、4分の1以上が4つ以上の疾患を抱えています4。

入居者が危機-入院-リハビリ-退院-危機のサイクルを「ブーメラン」することがあまりにも多く、入居者とその家族に苦痛と苦しみをもたらしています。
緩和ケアの専門研修や認定医制度はありますが、患者・家族とのコミュニケーション、効果的な疼痛・症状管理、事前ケア計画など、その基本的なアプローチや技術の多くは、正式な認定以外でも学ぶことが可能です。 例えば、Life Quality Institute（LQI）は、デンバーを拠点とする非営利団体で、医学生や開業医に質の高いケアのスキルを高めるための教育プログラムを提供しています

今年初め、LQIはコロラド州デンバーとキャッスルロックにある5つの熟練看護師コミュニティ内で革新的な緩和ケアのトレーニング、コーチング、実施プログラムの試験運用を開始しました。 「Navigating the Waters of Palliative Care」では、以下のような緩和ケアの主要原則に関する包括的な対面式教育セッションが行われました。 例えば、「もっと教えて」などの自由形式の質問やフレーズを使うことで、入居者が自分の感情や懸念を共有するように促すこと、「告知されたときの気持ちは想像できませんが、どうでしたか」などの表現を取り入れることなどが挙げられます。「また、入居者の身体的、心理社会的、精神的な痛み、不快感、苦痛を示す身体的、非言語的なサインに注意すること。 LQIコースでは、現在の病状と将来起こりうる合併症に関する患者の理解、最近の入院やその他の医療行為に関する患者の経験、患者のQOLの定義などを調査し、患者の価値観や目標を特定する有意義な事前介護計画の会話を行うプロセスを参加者に指導しています。

– 効果的な痛みと症状の管理は、患者が経験している痛みの種類（例：急性、慢性、体性、内臓性）を特定するための正確な痛みの評価、痛みの数値スケールやWong-Baker Facesスケールなどのツールを使用して評価した患者の痛みの程度、薬理療法と非薬理療法を特定するための適切な痛みの介入から始まる

– 家族構成とケアの協調に対する疾病の影響。 重病の発症は、家族生活において最も恐れられ、破壊的な経験のひとつとなりうる。 地域住民は、彼らが家族と考える人々と接触することもあれば、そうでないこともある。 ケアチームと家族の交流は、入居者の病状やケアの選択肢に関する誤解、経済的な制約やケアによって生じうる経済的負担に対する懸念、配偶者や他の家族、介護者の仕事のスケジュール、子供や他の家族に対する義務、過去の個人的な疎外感、文化の違いなどの無数の要因によって緊張することがある

LQI はケア提供者に対して、家族構造と家族のコミュニケーションの有無/方法について注意深くなるように助言している。 LQIは、介護サービス提供者が自分自身を、まず理解しようと努め、次に恐怖、緊張、不安、フラストレーションなどの感情がプロセスの正常な一部であることを知りながら、会話を進める方法を考えるファシリテーターとみなすことを提案している。

-今後12カ月以内に死亡するリスクが最も高い入居者を特定するための死亡率評価の完了

-特定の緩和スキルおよびアプローチを通常の看護ケアに完全に統合し、以下を含む測定可能な効果や結果をもたらすために、LQIは各共同体で指導を提供しました。 各共同体は、入居者のFlacker評価を完了または更新し、各入居者のカルテに評価のコピーを保管するよう奨励されています。

– 事前ケア計画の話し合いと指示の文書化。入居者が医療耐久性委任状を任命し、医療スタッフが最も重症の入居者に対する治療範囲に関する医療指示を完了することに重点を置いています。

– 痛みや症状の管理、精神的・心理的苦痛を和らげるための緩和ケアプランの文書化、

– 地域の緩和ケア提供者の連絡先をLQIが提供し、専門の緩和ケアやホスピスをよりタイムリーに紹介。

夏の間、LQIは各長期ケアコミュニティから成果データを収集・分析し、教育の効果を評価し、追加トレーニングやコーチングが必要な領域を特定しました。 LQIのパイロット・プログラムが入居者ケアに与えている影響を示す3つのエピソードがあります。 たとえば、あるコミュニティでは、最初のプログラムの直後に、コントロールできない深刻な痛みを抱える入居者のために、緩和ケアの紹介を手配しました。 その入居者の痛みはより効果的に管理されるようになり、スタッフとの対話も増え、自分のニーズを伝えることもできるようになりました。

別の事例では、あるコミュニティの事務局長が、患者とその家族の間で観察されたソーシャルワークの問題について、LQIに意見と勧告を求めました。 その結果、これらの懸念事項が効果的に対処されるようになりました。
3番目のコミュニティは、現在の慣行では、スタッフが家族と思っている入居者の喪失を尊重し、悲しむのに十分な時間が取れないことを認識しました。 そのコミュニティでは、四半期ごとに行っていた死別記念礼拝を月1回の行事に変更する措置をとりました。

集学的、全人的アプローチである緩和ケアは、慢性的で衰弱した病気に苦しむ高齢者のニーズに応えるのに理想的である。 緩和ケアは、身体的、心理社会的、霊的な問題を含む痛みやその他の問題の早期発見、徹底的な評価、専門的な治療を通じて、苦痛を予防し和らげる。 また、患者さんと同じ経験を持つご家族や介護者の方々をサポートします。 生活の質に重点を置く緩和ケアは、患者さんと医療従事者の間のコミュニケーションと理解を向上させます。

– Nancy Hallowell氏はLife Quality Institute (www.lifequaltyinstitute.) の運営および開発ディレクターである。

PALLIATIVE CARE FACTS
– 約9000万人のアメリカ人が、深刻で生命を脅かす病気と共に暮らしており、この数はベビーブーマー世代の高齢化に伴い、今後25年間で倍以上になると予測されています。

– 2020年までに、少なくとも1つの慢性疾患を抱えて生活する人の数は1億5700万人に増加すると予想されています。 現在、アメリカ人の10人のうち7人が慢性疾患で亡くなっています。

– 米国では約600万人が緩和ケアの恩恵を受けることができる。

– 緩和ケアは、どのような診断であれ、重篤な病気の症状、痛み、ストレスから患者を解放することに焦点を当てた専門的な医療である。 その目的は、患者と家族の両方の生活の質を向上させることである。

– 緩和ケアは、医師、看護師、その他の専門家からなるチームによって行われ、患者の他の医師と協力して、より一層のサポートを提供することができます。

– 緩和ケアは、重篤な病気のどの年齢、どの段階でも適切であり、治癒的治療と一緒に行うことができる。

– 2010年のNew England Journal of Medicine誌の研究によると、早期に緩和ケアを受けた患者はうつ症状が少なく、QOLが向上し、生存期間が2.7カ月長くなっている。

– 緩和ケアで最もよく治療される病気は、心臓病、がん、脳卒中、糖尿病、腎臓病、パーキンソン病、アルツハイマー病である。

– 複数の慢性疾患を持つ人々は、病気の経過中に入院する可能性が高い。

– メディケアコストの約68%は、典型的な緩和ケア患者である4つ以上の慢性疾患を持つ人々に関するものである。

– もし緩和ケアが全米の病院に完全に浸透すれば、年間60億ドルの節約になる可能性がある。

– 病院における緩和ケアの成長は指数関数的である。 チームの数は過去6年間で2倍になった。 現在までに、緩和ケアチームを持つ病院は1,500以上ある。

– 現在、50床以上の病院の約63％が緩和ケアチームを持っている。

– 出典はこちら。 緩和ケア推進センター

1. 高齢化統計。 エイジング総合研究所のホームページ。 http://www.aoa.gov/Aging_Statistics/.

2. Heron M. Deaths: leading causes for 2010（ヘロンM.死亡：2010年の主な原因）. 全米人口動態統計報告、Vol.5、No.6。 Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2013.

3. Barnato AE, McClellan MB, Kagay CR, Garber AM.（バーナート エーイー、マクレラン エムビー、カゲイ シーアール、ガーバー アム）. 終末期のメディケア患者における入院治療強度の傾向。 Health Serv Res. 2004;39(2):363-376.

4. Caffrey C, Sengupta M, Park-Lee E, Moss A, Rosenoff E, Harris-Kojetin L. Resident Living in Residential Care Facilities.（英語）。 United States, 2010. NCHS data brief, no.91. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2012.

5. National Hospice and Palliative Care Organization（全米ホスピス・緩和ケア機構）. NHPCO Facts and Figures: アメリカにおけるホスピスケア. http://www.nhpco.org/sites/default/files/public/Statistics_Research/2013_Facts_Figures.pdf. 2013年10月.

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