古病理学

結核がいつから人間に寄生するようになったかは不明だが、農業の普及に伴い牛結核から広がった新石器時代に人間の姿が増えたと考えられている。 さらに最近の研究では、結核は野生動物にも運ばれ、更新世後期のバイソンや完新世のアシカにも存在したことが示唆されている。 したがって、もっと早い時期に人間集団に存在していた可能性がある（Bosら、2014；RobertsとBuikstra、2003）。 高レベルの結核をもたらす要因は複雑で、相互に関連していることが多く、場合によっては測定が不可能なこともある。 このリストには、生理的・心理的ストレス、気候、年齢、性別、民族性、貧困、移住などが含まれます（Roberts and Buikstra, 2003）。 かつて、この病気の消化器型に最もかかりやすかったのは子供たちだった(Griffith, 1919)。 その大きな原因のひとつは、乳児への授乳に牛乳を使うようになったことである。 最盛期（1850〜1860年）には、牛乳は都市の牛舎や町外れで生産されていた。 地方から輸送された牛乳は、冷蔵されていない状態で24時間も放置され、店や家庭で覆いもされずに保管されたため、不純物や感染した牛乳の報告がよくありました（Atkins, 1992）。 1870年代には、都市部の衛生環境が改善され、結核は減少した。 新しい改革の恩恵を受けなかった農村部では依然として問題であり、牛乳の貯蔵と供給に厳しい規則が適用された後でも、1931年の時点で、イングランドの「新鮮な」牛乳の6.7％が依然として牛結核に感染していた（Atkins, 1992; Cronjé, 1984）。

臨床文献に報告されている小児における結核の高い発生率にもかかわらず、成人以外の骨格における結核の少なさは、骨格保存の悪さ、隔離埋葬、または骨格変化が現れる前の死亡によるものとされている (Roberts and Buikstra, 2003, p.50)。 また、他の要因も考えられる。 Hollowayら（2011）は、紀元前7250年から紀元1899年までの221の考古学的遺跡で確認された結核の症例について検討した。 彼らは、病変の分布が時代とともに変化し、主に脊椎病変から脊椎と脊椎外病変の組み合わせになったため、より古い時代の症例は表現がより繊細になった可能性があると指摘している。 昔の子供たちは、脊椎や関節に明らかな変化が現れる前に、髄膜結核で死んでいたかもしれない。 例えば、コインブラ大学病院の記録（西暦1919-1928年）を再検討すると、乳児の73％、1-10歳の51％が髄膜結核で死亡していることがわかる。 ポット病は2.9％にしか見られず、乳児には見られず、関節病変はわずか2.4％にしか起こらなかった。 小児の21％は腸および他の軟部組織の広範な結核で死亡した。 11歳から20歳のうち、10％が髄膜炎で死亡し、2.3％が骨病変、0.6％がポット病であった（Santos, 2015）。 ポット病を示す個体の数が少ないことは、これが古病理学で用いられる最も一般的な骨格徴候の1つであることを考えると注目すべきことである。 これは、髄膜または肺結核感染の兆候のために肋骨と頭蓋内表面を検査することの重要性を強調するものである（Santos, 2015）。 青少年における広範な軟部組織感染のパターンは、成熟した免疫系が結核の蔓延に及ぼす影響に関する現在の考え方を反映している。 Maraisら（2005）は、5歳未満の免疫系に特徴的な感染の封じ込めから年長児の破壊への移行により、結核は酸素の豊富な微小環境下でより容易に肺に広がることができると論じている。 したがって、年長児の骨にはより特徴的な溶解性病変が見られるだけかもしれません。 乾性骨には結核を示唆する特徴がないため、鑑別診断が常に必要である（Wilbur et al.、2009）。 小児では、ブルセラ症、気管支炎、肺炎、ショイエルマン病（若年性脊椎症）、壊血病、原発性 HOA、放線菌症、または原因不明の血行性骨髄炎などが考えられる。

骨格表示のみに基づくと、結核の最も若い確認事例は、コロンビア Les Mesa de Los Santos の乳児のミイラ化遺体にあり、胸膜に石灰化が見られた (Arateco, 1998). Derry (1938, p. 197) は、エジプトの初期王朝時代のDakkaから、T10-L2が破壊・融合して「不規則な塊」となった9歳のPott病患者を報告している。 しかし、他の症例はもっと年長の子供であった。 Allisonら（1981）は、前近代ペルーの14歳のミイラから、胸部X線写真で石灰化した結節が確認され、結核が示唆されたと述べている。 Pfeiffer（1984）は、15-16世紀のオンタリオ州アクスブリッジで、脊椎と仙骨の溶解性病変を示した個体のうち、最も重度の変化を示したのは子供であったことを指摘した。 彼女は、戦争、過密状態、貧しい食事が、この特別なイロコイ人のサンプルにおける結核の通常高い有病率の原因であったかもしれないことを示唆している。 ヨーロッパで最も古い結核の症例は、イタリアの新石器時代のリグーリア州の洞窟で発見された15歳の男性のものである。 T11からL1までの脊椎の溶骨性破壊と崩壊により、重度の後彎が生じていた。 Formicolaら（1987）は、この骨格が他の新石器時代の青年2人と比べて優美なことから、感染が長期に及んだことを示唆し、この10代の若者が定期的に埋葬されて生存していることから、地域社会に受け入れられていたことがうかがえるとしている。 Roberts and Buikstra (2003)は、新世界における結核のレビューの中で、結核の可能性のある子供のケースを20例挙げている。 より確実性が低いのは、脊髄外側の骨に孤立した病変が確認された例である。 Ortner (1979) は、左蝶形骨に結節性病変があり、この病変の病理標本と類似していることから、結核の可能性が高いと診断した。 Santos and Roberts (2001)は、ポルトガル（1904-36）の7歳から21歳までの72％に骨格病変を認め、この骨格病変の高い頻度は、骨格に広範囲の骨膜下新骨形成という新しい診断基準の導入により説明されるものであった。 この基準は、ローマ時代の英国のパウンドベリー収容所の非成人の研究に盛り込まれたもので、それまで子供には結核が指摘されていなかった。 この不在は、結核がまれであり、おそらくローマ時代のイギリスに新しく持ち込まれた症状であると主張するために使用されていた（Lewis, 2011）。 Lewis（2011）は、2歳から15歳の小児に7例（4.2%）の結核の可能性があることを確認した。 この非成人は、広範囲の骨膜下新生、夥しい数の臓器肋骨病変、下顎と肩甲骨の骨髄炎、脊椎の溶骨病変、手と足の指骨炎など様々な病変を呈している。 興味深いことに、明確な溶解性病変は12歳前後の子供にしか発生しなかった。 結核がローマ時代の英国で実際に重要な小児疾患であったというさらなる証拠は、他の遺跡からさらに4例が確認されたことで示唆されている（Clough and Boyle, 2010; Müller et al.） 結核の頸椎病変の珍しいケースは、中世のスコットランドのIsle of Mayから、関連するポット病を持つ8歳の子供で確認された（Willows, 2015）。

生体分子分析は、結核感染のより微妙な痕跡を持つ骨格を特定し、結核の特定の株（MTB complex）を分離できるようますます使用されてきている。 Arriazaら（1995）は、チリのAricaに住む12歳の少年に結核の直接的証拠を提供した。 この子供には、頸椎と腰椎の前面に多数の胞巣があり、胸椎の脊椎崩壊、神経弓の病変、および内臓肋骨の病変があった。 また、上腕骨と大腿骨に新生骨の形成が見られた。 さらに興味深いのは、子供の腰にベルトが巻かれていたことで、これは脊椎の崩壊を補い、少しでも楽にするために使用された可能性がある。 鉄器時代のシベリアで、肋骨に内臓の病変を持つ15歳から17歳の子供の遺体から初めてM. bovisが確認され、肺からの感染経路が示唆されました（Murphy et al.、2009年）。 DNAは、結核の子供たちに予想される骨格の大きな変異を理解するのに役立ち、これまで見過ごされてきたであろう症例が同定されつつある。 単椎に溶骨病変と芽球性病変を持つ小児で結核の aDNA が分離され（Klaus et al.、2010）、中世スペインの 12 ～ 14 歳の保存状態のよい骨格で結核の関節病変が確認された。 最近融合した両方の脛骨近位端に溶解性病変があったが、巨視的に結核と断定できるような病変は他になかった（Baxarias et al.） Pálfiら（2000）が発表した症例では頭蓋内病変が結核の唯一の手がかりであり、ローマ時代の英国Kingsholm出身の16歳では内臓肋骨病変が適応病変を持つ唯一の要素だった（Müllerら, 2014）。 さらに驚くべきことにリトアニアでは、Faermanら（1999）が骨の変化を伴わない15歳の少女に結核を確認した。 逆に、Maysら（2002）がイギリスのWharram Percyから内臓肋骨病変を持つ7人のサンプルを分析したところ、結核の陽性例は見つからなかった＜3173＞。