ISMP は、病院、地域薬局、その他の場所でアヘンチンキやパレゴリック（阿片のカンフルチンキ）を使用している場合、これらの薬剤が致命的に混同するリスクを最小限に抑えるために直ちに対処するよう促しています。 先週、コネチカット州の新聞に、慢性下痢症の51歳の女性が、パレゴリックの代わりにティースプーン一杯のアヘンチンキ（モルヒネ約50mg）を投与され、モルヒネ中毒で死亡したと報道されました。 服用後、患者は衰弱し、疲れ、痛みを感じるようになった。 息子は定期的に様子を見ましたが、その日のうちに起こそうとしたところ、彼女は反応しませんでした。 救急隊員が呼ばれたが、女性を蘇生させることはできなかった。

患者の医師は「アヘンのカンフルチンキ」を処方していた。 薬学部を卒業したばかりの学生は、これをアヘンチンキと勘違いしていた。 Paregoricは長年、子供や大人の下痢を抑えるために使用されてきました。 しかし、しばしば危険なことに、その同義語であるアヘン樟脳チンキと呼ばれ、モルヒネを25倍も含む化合物であるアヘンチンキと容易に混同されることがあるのです。 パレゴリックのモルヒネ含有量はわずか0.4mg/mLですが、アヘンチンキは10mg/mLも含まれています。 これは、重大な投薬ミスを誘発する危険な状況である。 このような混乱については、以前、ISMP Medication Safety Alert！の1996年6月19日号、1997年10月8日号、2001年9月5日号、2001年10月3日号で紹介しました。

エラー発生のリスクを減らすために、次の問題について、次の薬局・治療学委員会で話し合ってください：

• 痛みを治療し下痢をコントロールするより効果のある薬剤は他にあるので、診療現場でこれらの製品の必要性について考えてみてください。 医療コンサルタントの1人が述べたように、「アヘンチンキとパレゴリックは、時代遅れのオピオイド療法の博物館に追いやる時かもしれません」
• アヘンの離脱による新生児禁断症状では、アヘンチンキを1：25で希釈することを勧める小児科医がいます。 これはパレゴリックに含まれるモルヒネの量と同じである。 しかし、パレゴリックは45％のアルコールとその他の有害な成分を含んでいるので、薬局ではモルヒネ注射液からモルヒネ水溶液を調製する必要がある。 パレゴリックを「アヘン樟脳チンキ」と呼ぶのは危険であることを臨床医に認識させる。 同様に、「DTO」はアヘンチンキ（脱臭アヘンチンキとしても知られる）の略称として決して使用してはならない。
• アヘンチンキを入手できる人は皆、その危険な特性を知らないかもしれないから、すべての容器に毒ラベルを貼るとともに、mL当たりのモルヒネの強度（10mg/mL）と「警告！」という文を記載したラベルを貼ることで、アヘンチンキを入手できる人は、「DTO」を使用することができるようになった。 警告！パレゴリックの代わりにアヘンチンキを使わないでください」
• これらの製品の違いについてスタッフに警告するために、コンピューターシステムにアラートを構築する。 重量と容量による適切な投与範囲、可能であれば最大投与量を超えた場合の警告を含める。
• 常に思い出させるために、薬局の保管場所に補助ラベルを設置する。 アヘンチンキの用量を正確に測定することは困難であることを認識すること。 施設での使用は、個々の患者のためにのみアヘンチンキを調剤する。 自動分注装置を含め、床置きの在庫品として保管しないこと。