著者

Ann Gallagher, PhD, MA, PGCEA, BA, RMN, SRN, 看護倫理学のリーダーで、サリー大学国際看護倫理センター所長、Nursing Ethics編集者です。

はじめに

アメリカの詩人エミリー・ディキンソンは、「真実とは稀なこと、それを伝えることは喜ばしいこと」であると考えています。 しかし、看護師の内部告発者であるグラハム・ピンクは、ディキンソンの主張とは異なることを主張した。 ピンクは、入院中の高齢者の介護水準や人員配置に疑問を呈し、職を失った後、こう言った。 「私が目撃したことの真実を伝えることは、悲惨で苦痛に満ちた、費用のかかる仕事でした」（Pink, 1994; 1993

Some 16 years later another nurse, Margaret Haywood was struck off the professional register for a breach of confidentiality (Nursing and Midwifery Council, 2009)）と述べている。 彼女は、テレビのドキュメンタリー番組のために、ブライトン病院での非倫理的なケアの実践を密かに撮影し、撮影が「唯一の選択肢」であったと主張しました（BBC News, 2009年）。 ヘイウッドさんは、上訴した結果、復職しました。 6922>

Mid Staffordshire Foundation Trust では、重大な欠陥により 400-1,200 人が死亡したと推定される (Healthcare Commission, 2009)。 当時の保健大臣アラン・ジョンソンは、看護師や医師が「劣悪な実践に警笛を鳴らすことができなかった」ことに「驚いている」と述べた(Moore and Smith, 2009)。 同様に、アイルランドの病院での 25 年間に及ぶ不祥事に関連して、ルルド病院調査報告チーム (Harding-Clark, 2006) は、「なぜこれほどまでに『これは間違っている』と言う勇気、洞察、好奇心、誠実さを持った人が少ないのか理解に苦しむ」と述べています。

Royal College of Nursing (2009) の最近の調査から、看護師の回答者の大半 (78%) が、雇用者に懸念を報告したことによる悪影響を懸念していることが明らかになりました。 ほぼ4分の1（21％）がそうすることを思いとどまり、ほぼ全員（99％）が懸念を報告する職業上の義務を理解しているものの、43％がそうする前に「よく考える」だろうとしています。

以上の例とRCNの調査結果は、看護師が内部告発の結果を恐れているだけでなく、その恐れが正当化される可能性があることを示唆している。 実践者が劣悪な実践を内部告発しても、何も起こらないかもしれないし、ピンクのように、真実を語ることはコストがかかると結論づけるかもしれない。 行動を起こさなければ、非倫理的な行為は続き、なぜ専門家としての責任を果たせなかったのかが問われることになります。 これはおそらく、専門家が「懸念を表明すれば呪われ、表明しなければ呪われる」（Gooderham, 2009）と感じているケースだろう。

この現象をより深く理解するために、内部告発について再考することは時宜を得ている。 本稿では、内部告発の倫理的側面について考察し、非倫理的行為に対して懸念を表明する倫理的理由に注目する。

背景

内部告発は、「組織のメンバーが、雇用者の管理下にある違法、不道徳、または非合法な行為を、行動を起こすことができる人物や組織に開示する」活動として説明されてきた（Miceli and Near, 1984）。 内部告発と外部告発は区別される。 内部告発は、人々が自分の組織内で報告したり、内部告発したりすることであり、外部告発は、彼らが自分の組織の外部のチャンネルを使用することである（Miceli and Near, 1984）。 内部的には、例えば、ユニットマネージャー、シニアプロフェッショナル、人事部、最高経営責任者である。
ペリー（1998）は、内部告発を「内部者が、強力な組織による、あるいは組織内の不正行為を主張して『公表』する」プロセスに限定している。 彼は、内部告発（必ずしも外部への告発）と懸念の内部報告とを区別している。 このように内部告発をより限定的に使用することは、汚名を着せられ、劇的な用語から連想されるネガティブなイメージを軽減し、非倫理的行為に注意を喚起する日常的な専門的義務の感覚に置き換えることができるので有用です。 Gualtieri（2004）は、核施設、有毒廃棄物、危険ドラッグに関連する1960年代にさかのぼる例を見ている。 1970年代と1980年代の例としては、ベトナム戦争で増え続ける犠牲者の詳細を記した「ペンタゴンペーパー」があり、このペーパーはニューヨークタイムズとワシントンポストにリークされました。 1986年にスペースシャトル「チャレンジャー号」が爆発し、7人の乗組員が死亡した後、打ち上げを止めようとしたエンジニアが管理者によって制圧されたことが知られるようになった（Gualtieri, 2004）。 このような活動は、企業倫理を重視し、内部告発者を保護する米国の法律の開発に貢献しました。
英国では、1990年代初頭に、前述の看護師グラハム・ピンク、勤務する病院の看護師不足を懸念したヘレン・ツァイトリン博士、科学不正を公表した生化学者クリス・チャップマンなどの著名な事例を受けて内部告発に関する議論が活発となったのです。 この3人はいずれも解雇された。 ハント (1995) は、これらの事例の背景について次のように書いている：

「英国の医療サービスにおいて内部告発が表面化したのは、不安と懸念の雰囲気の中であった。 経済不況と公的支出の削減は、国民保健サービスにおける商業スタイルの管理の押しつけと相まって、ケアの水準を脅かし、医療従事者の権限を奪い、ほぼ確実に過失と虐待のための新しい条件、および詐欺と腐敗の新しい機会を生み出した」

Hunt (1995) が上記のように述べた状況は、現在の経済状況下ではおなじみのように思われる。 メンキャップ（2007）の報告書「無関心による死」とそれに続くキャンペーンは、NHSにおける学習障害者の不平等な扱いを詳述し、その結果、死に至ったケースもあることを示唆している。

Mid Staffordshire foundation trust での回避可能な患者の死亡の確認に加えて、看護師は「患者の記録を捏造」することを期待され、4時間の待機目標が破られた状況について「嘘をつくよう助言された」と報告している (Waters, 2009)。 このような報告書には、個人と組織の幅広い失敗が詳述されています。

実務家は、組織や政府の目標を達成するために、職業上の価値を妥協しなければならないと感じることがあります。 ケアの尊厳に関する調査に参加した看護師の約80％が、自分が望んでいたような質の高いケアを提供できないことに苦痛を感じて仕事を離れることがある、または常にあると答えています（RCN, 2008）。 国際看護師協会が13カ国で実施した調査では、92％が「時間的制約のために個々の患者と十分な時間を過ごすことができない」ことに直面していると報告しています。 ほぼ半数が、5年前よりも仕事量が増えたと答えています (Nursing Times, 2009)。

こうした報告は懸念材料で、患者が不十分なケアを受け、ネグレクトや虐待にさらされている状況を示唆するものが多くあります。

内部告発と倫理

非倫理的な実践に関する懸念を報告することは、専門的かつ倫理的な義務である。 NMC（2008年）の行動規範では、この義務が明示されています（囲み記事1）。 NMCの行動規範

• 序文では、信頼できること、人々のケアを第一の関心事とし、人々の尊厳と個性を尊重し、人々の健康と幸福を確実に促進することの重要性が強調されている。
• また、「オープンで正直であること、誠実に行動すること、専門職の評判を守ること」（NMC, 2008）も義務づけられている。
• 規範の「リスクを管理する」というサブセクションでは、行動と通知、懸念事項を報告する義務を明確化している。 誰かが危険にさらされていると思われる場合は、その国の法律に沿って情報を開示する義務がある。

Source: NMC (2008)

Arguments in favor

Raising concerns or failing to raise concerns about poor practice is necessarily and primarily an ethical issue.これは、倫理的な問題です。 非倫理的な実践の報告を支持する、少なくとも5つの説得力のある倫理的理由があります

他者への被害を防ぐため：医療における被害や不正行為の結果は、よく知られています。 非倫理的な行為は、患者や他の人々の尊厳を失わせ、無視され、虐待され、場合によっては死に至ることもある。 こうした行為は、看護をはじめとする医療専門職の奉仕の理想に反するものです。 したがって、非倫理的行為の報告は、非マレフィセント（害を及ぼさないこと）という倫理原則に支えられています。 この原則に関連する規則の例としては、

• 殺してはならない、
• 痛みや苦しみを与えてはならない、
• 無力化してはならない、
• 不快感を与えてはならない、
• 生命財産を奪ってはならない（Beauchamp and Childress、2009）、があります。

善を行うこと：看護師は患者の健康と福祉を維持・促進することを使命としている。 非倫理的な実践は、患者の繁栄を妨げ、患者をより脆弱にし、看護と医療のより広い目標が達成される可能性を低くしている。

• 他者の権利を保護し守ること、
• 他者に害が及ぶのを防ぐこと、
• 害を及ぼす状態を取り除くこと、
• 障害のある人を助けること、
• 危険にある人を助けること (Beauchamp and Childress, 2009)である。

人を正当に扱う：人を正当に、または公平に扱うことは、まったく異なる方法で現れることがあります。 例えば、分配的正義は、利益と負担が公平に分配されることを要求する。必要性に基づいて財を分配することが最も一般的な基準である。 正義はまた、ある個人や集団が他よりも有利または不利になるような配慮や扱いにも関係する。 例えば、ある年齢、階級、性別、性的指向、民族の人々が他の人々よりも有利に扱われているということはないでしょうか。 したがって、不当な差別的慣行を報告することで、正義を回復することができるかもしれません。 正義のもう一つの側面は、学術的・実践的水準の維持に関連している

患者の擁護者としての役割を果たすために 大西ら（2008）は、「内部告発は今やアドボカシー行為として認識されており、看護師の役割として指定されている」と述べている。 患者の擁護者としての看護師の役割は、争われることも受け入れられることもある。 しかし、そのような役割は、上記の3つの原則に沿ったものであり、基本的には倫理的な役割である

徳のある専門家ならこうするはずである。 これまで、看護師は何をすべきか、行動や行為に対する倫理的な処方箋に焦点をあててきました。 もう一つの倫理観は、行動だけでなく、看護師個人の性格や倫理的資質に着目するものである。 徳の高い、あるいは倫理的に優れた看護師は、懸念の報告が求められる状況において適切に対応する。 そのためには、倫理的に行動し、考え、感じるための様々な徳や気質が必要である。

少なくとも、内部通報や外部への内部告発をする人には、次のようなことが必要です。

• 専門家としての知恵 (状況の顕著な特徴を認識し、適切に熟考し、倫理的に行動すること);
• 勇気 (他の人が黙っていたり、悪い結果になるかもしれないときに発言する勇気を持つこと);
• 誠実 (専門性を維持でき、看護職としての価値を支持すること) (Banks and Gallagher, 2009)。

報告に対する反論

マルプラクティスの報告に対する反論は、説得力に欠けるものの、身近で検討に値するものです。

組織への忠誠心：懸念を報告（特に社外）することによって組織内の非倫理的慣行に注意を向ける人は、組織やおそらく所属チームに対する不忠実として非難されるかもしれません。 忠誠心は美徳と表現されることもありますが、例えば「忠実なテロリスト」や「忠実なナチス」といった考え方を考えると、困難なものです。 忠誠心それ自体が非倫理的な活動を支えることもあり、専門家としての知恵や誠実さといった美徳が伴う必要があります。
看護師等は、忠誠心と非倫理的行為の報告に関する質問を慎重かつ誠実に検討する必要があります。 Kleinig (2007)が思い起こさせるように。 「組織は、あなたに正しいことをしてほしいときは、あなたの誠実さを求め、あなたに悪いことをしてほしいときは、あなたの忠誠心を求めます」

自己利益。 ドブソン（1998）は、ジェフリー・ハントの言葉を引用し、「内部告発が健康に影響を与えるという証拠はたくさんある」と述べている。 非常に緊張した雰囲気の中で、人々がその種のストレスにさらされると、あらゆる種類の病気を引き起こす可能性がある」と述べている。 だから、自己満足は懸念を表明しない正当な理由であると言えるかもしれない。 しかし、倫理的な観点から、患者の福祉と職員の福祉のどちらかを選ぶ必要はなく、両者の福祉を真剣に考慮する必要があることを強調することが重要である

守秘義務：患者へのさらなる被害を防ぐために懸念を報告する義務と守秘義務をバランスさせることは、内部告発に関する最も難しい倫理問題の1つである。 守秘義務は重要な倫理的原則であり、患者と看護師の信頼関係の維持に寄与するものである。 しかし、この原則は絶対的なものではなく、他者への深刻な被害を防ぐために情報を開示するという公共の利益と比較検討されなければならない。

例えば、「非開示の唯一または主要な根拠が、開示によって生じるであろう、または生じうる管理上の不便や管理上の困惑、想定外の組織的損害」（Hunt、1995）の場合、医療従事者を黙らせるために秘密をアピールしても正当化されないという議論がなされてきた。 したがって、個人と組織が情報を開示したり、開示を防いだりする動機について考えることは極めて重要である

明確なことは、懸念を報告することは個人と組織の間の相互作用を伴うということである。 明確でないのは、なぜ一部の人々が発言する一方で多くは沈黙を守り、またなぜ一部の組織が非倫理的慣行の報告に対して防衛的に対応するのかという点である。

悪いリンゴ、良いリンゴ、傍観者

Hunt (1995) は、「半分トラブルメーカー、半分ヒーロー」という「魅力的なハイブリッド」としての内部告発者の出現を論じています：

「内部告発者が悪いリンゴを指摘すると悪いリンゴは反撃し、内部告発者はりんご車から追い出される」。 結論は2つある。 内部告発者は破滅し、我々傍観者は手をこまねいて見ている。

内部告発のシナリオにおけるさまざまなプレーヤーは、ハント（1995）が示唆したように、内部告発者の「悪いリンゴ」（システムを悪用する人々）と「良いリンゴ」（公的な調査を主導し事態を収拾する人々）と単純化して見ることができるかもしれない。

Hunt は、傍観者（ある出来事を目撃するが、それに参加しない人）の役割についてもっと考慮されるべきであると主張するのは正しいことである。 非倫理的な行為が行われるときにその場にいる人が「無実の傍観者」とみなされるかどうかは、難しい問題です。 一方では、哲学者エドモンド・バークの洞察に留意する必要があります。 “勝利のために必要な唯一のことは、善人が何もしないことである”。 人々がなぜ行動しないのかを理解しようとすることが重要である。 傍観者、悪いりんご、良いりんごの役割はすべて、批判的な分析と学際的な探求に値します。

例えば社会心理学は、そうでなければ良い樽の中の少数の悪いりんごが非倫理的行為に責任があるというアイデアに挑戦しています。 スタンフォード監獄実験において、ジンバルド (2007) は次のように書いています：

「私たちの若い研究参加者は、さもなければ良い樽の中のことわざ通りの『悪いリンゴ』ではありませんでした。 むしろ、私たちの実験デザインは、彼らが最初は良いリンゴであり、悪い樽である刑務所の陰湿な力によって堕落したことを確実にしました」

この記事の冒頭で、長年にわたって行われてきた専門家の不正行為に気づいていた個人の不作為に関するルルド病院調査団のコメントについて言及しました。
チームが示唆したように、傍観者には「『これはおかしい』と言う勇気、洞察力、好奇心、誠実さ」が欠けていたというのが一つの反応かもしれません (Harding-Clark, 2006)。

McCarthy et al (2008) は異なる分析を行い、フェミニストのレンズを通してこの状況を見ることができることを示唆しています。 彼らは次のように考察している：

「ルルドの事件でセックスとジェンダーがどのように特徴づけられているかは、この調査の中心にいる男性と女性の間に存在した権力と特権の深くジェンダー化された非対称性に注目し、そうした非対称性がこの特定の状況に与えた影響を探求する」

これらの観点は、非倫理的行為と内部告発に対する我々の理解を進めるための哲学と社会科学の必要性と潜在力を説明している。 このような状況は複雑であり、それらに対する私たちのアプローチは、怒りや非難、タブロイド紙のレトリックを超える必要があるのです。 例えば、道徳的苦痛に関する研究（何が正しいか分かっていながら、組織的制約のためにそれを実行できないと感じる経験）は、個人と組織の価値の相互関係に関する我々の理解を広げる可能性を持っている
我々は、倫理的実践を維持する要因とそれを低下させる要因について、引き続き調査する必要がある。 また、実践者が懸念を表明する際に、利用可能なリソースやアプローチが最も役立つように、そのレパートリーの開発に注力することが重要である。 この開発は、倫理的実践を支えるのに役立つだろう。

結論

アメリカのアーティスト、ウォルター・アンダーソンはこう言っている。 「悪いことは起こる。それにどう対応するかで、私の人格と人生が決まる」

非倫理的な実践は、医療機関内で懸念を報告する必要性と同様に、場合によっては組織外で内部告発する必要性もあり、今後も続くと思われます。

非倫理的行為への対応は、その人の人格を規定すると言ってもよいが、医療機関と個人の関係も考慮しなければならない。

実務者は誤りを犯しやすく、患者の利益よりも自分自身や組織の利益を優先させるような圧力を受けやすいかもしれない。 医療機関は、患者ケアやスタッフの福祉よりも、金銭的インセンティブや経営的価値観を優先することがあります。 Health and Social Care のための美徳. Basingstoke: 4996>BBC News (2009) Undercover filming ‘only option’.
BBC News (2002) WorldCom: Wall Street scandal.All Rights Reserved. 1 July, 2002.
Beauchamp TL, Childress JF (2009) Principles of Biomedical Ethics. New York:
Bowcott O (2009) More deaths feared on mental health wards. The Observer, 19 July, 2009.
ドブソンR（1998）Sick to death of morals.「モラルにうんざりしている。 The Independent, 9 June, 1998.
Gooderham P (2009) Editorials: Changing the face of whistleblowing.The Independent, 9 June, 1998.
Gooderham P (2009) Editorials: Changing the face of whistleblowing. British Medical Journal; 338: 2090.
Gualtieri J (2004) Should I Tell When It Hurts: 4996>Harding-Clark M (2006) The Lourdes Hospital Inquiry – An Inquiry into Peripartum Hysterectomy at our Lady of Lourdes Hospital, Drogheda.The Lourdes病院における周産期子宮摘出術に関する調査。 The Stationary Office: 4996>Healthcare Commission (2009) Investigation into Mid Staffordshire NHS Foundation Trust（医療委員会、2009年）. ロンドン。
Healthcare Commission (2009) Investigation into Mid Staffordshire NHS Foundation Trust.ロンドン。 The Commission for Healthcare Audit and Inspection.
Hunt G (1995) Whistleblowing in the Health Service: 説明責任、法律&、専門的な実践。 London:
Kleinig J (2007) Loyalty. Stanford Encyclopedia of Philosophy.
McCarthy J et al (2008) Gender and power: the Irish hysterectomy scandal.The Journal of Philosophy.
McCarthy J et al (2007) Loyalty. 看護倫理; 15: 5, 643-655.
Mencap (2007) Death by Indifference. London: Mencap.
Mental Health Act Commission (2009) Coercion and Consent – Monitoring the Mental Health Act 2007-2009. London:
Miceli MP, Near JP (1984) The relationship among beliefs, organisational position, and whistle-blowing status: a discriminant analysis.ミセリMP、ニアJP（1984）信念、組織的地位、および内部告発の地位の関係：判別分析。 4996>MooreM, Smith R (2009) Hospital failures like Mid-Staffordshire ‘could be repeated’ say MPs.
Nursing and Midwifery Council (2009) Reasons for the Substantive Hearing of the Conduct and Competence Committee Panel.The Telegraph, 3 July 2009.
Nursing and Midwifery Council (2009) 理由：行動・能力委員会パネルの実体審理。 Margaret Haywood. London: NMC.
Nursing and Midwifery Council (2008) The Code.看護師と助産師評議会（2008）The Code: 行動、パフォーマンス、倫理の基準。 London: NMC.
Nursing Times (2009a) Whistleblowing nurse Margaret Haywood reinstated. 13 October, 2009.
Nursing Times (2009b) Nursing faces global exodus. Nursing Times; 105: 27, 3.
Ohnishi K et al (2008) The process of whistleblowing in a Japanese psychiatric hospital.日本における精神科病院の内部告発のプロセス. 看護倫理; 15: 5, 631-642.
Perry N (1998) Indecent exposures: Theorizing whistleblowing.日本における内部告発の現状と課題.
Pink G (1994) The inhumanity and humanity of medicine: the price of truth.「医学の非人間性と人間性：真実の代償」. British Medical Journal; 309: 1700-1795.
Pink G (1993) Open letter to the nursing profession. Health Care Analysis; 1: 200-202.
Royal College of Nursing (2009) RCN Launches Phone Line to Support Whistleblowing Nurses. London: RCN.
Royal College of Nursing (2008) Defending Dignity.王立看護大学（2008）「尊厳の擁護」:
王立看護大学 (2008) Defending Dignity: Challenges and Opportunities for Nursing. London:
Snow T, Doult B (2009) Health secretary out of touch with realities of whistleblowing.（厚生労働省長官、内部告発の実態に疎い）.RCN.T, Doult B (2008). 看護基準; 23: 30, 5.
Waters A (2009) Mid Staffordshire信頼管理者は、看護師による失敗について2回警告された。 看護基準; 23: 33, 12-13.
Zimbardo P (2007) ルシファー効果: どのように良い人が悪に変身します。 London: ライダー.
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