いくつかのキールールに従うことが良い結果につながる、と外科医は述べています。

Issue: 2003年4月15日発行

By Insun Lee, MD

By Emil W. Chynn, MD

By Miten Vasa, MD

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レーシックは近視、遠視、乱視の矯正のための治療法です。 光屈折角膜切除術に比べ、術後の痛みが少なく、回復が早いなどの利点がありますが、合併症が起こることもあります。 合併症のひとつに、マイクロケラトームで切断した後の角膜フラップにできるフラップストライエがあります。 ほとんどの屈折矯正手術室でのフラップストライエの発生率は通常5％以下ですが、それでもレーシックで最も一般的な合併症のひとつとされています。

Ernest Kornmehl医学博士によると、線条痕は通常、患者のせいというよりむしろ外科医のせいなのだそうです。 線条痕の発生を防ぐために、外科医はフラップに適切な量の操作を加えなければなりません。 エキシマレーザーで角膜の形を整えた後、外科医はスポンジと鉗子を用いて角膜フラップを間質床上の元の位置に戻さなければならない。 もし、しわやずれが生じると、フラップに筋が入ることがあります（図1）。 LASIK: A Color Atlas and Surgical Synopsis. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

脈理はより薄く、より細かい表層フラップから形成され、ボーマン膜で発見されます。 仮性線条、間質性線条、網状微小線条の3種類があります。 仮性条痕は上皮が緩んでいるために発生し、間質ヒダは放射状または曲線状、網状微小条痕はボーマン膜の細かい格子状の線である。

New York Eye & Ear InfirmaryのRick Gibralter医学博士によると、重要なことは、すべての脈理を治療しないことである。 まず、線条とひだを区別する必要があります。

レーシック直後は線条痕が残っていることが多いですが、術後翌日には完全に消えていることもあります。 視軸の外側にある脈理は比較的無害である。 図2に示すような周辺線条がその一例である。 乱視の原因となったり、矯正視力に影響を与えるような視軸上の脈理のみが治療対象となる。 これに対し、ひだは厚みがあり、しわが多いので、できるだけ早く治療する必要があります。

マウントサイナイ医療センターのPenny Asbell医学博士は、通常フラップの配置に関連する大きな屈折誤差（ヒンジが少し歪んでいる場合、またはフラップを深い間質層に収めようとする場合）は、マクロストライア、またはヒダにつながることができると述べています。 修正するのが難しいmicrostriaeは、非常に薄いフラップで発生しやすくなっています。 ほとんどの屈折矯正外科医は、フラップストライエが視覚的に重要である場合、できるだけ早く治療されるべきであるということに同意している。 術後2週間以内に処置しないと、角膜フラップ組織に埋没し、除去が困難になることがある。

線条の原因、予測因子

レーシックでできる線条は、いろいろな形で発生します。 これは角膜の形を変えるために必要な組織の切除の深さが深いために起こる「テント効果」のためで、40歳以上と高度近視の人に多く見られます。 角膜の形を変えるために必要な組織の切除の深さが深いため、フラップと間質の関係が変化し、フラップを間質に戻したときにテントができるのです。 線条はまた、フラップ交換後の角膜フラップの位置ずれ、羞明、または術後最初の日の角膜フラップの動きによって形成されることがある。

目をこする、過度のまばたき、痛みで目をつぶるといった行為は、フラップストライエの形成につながる一般的な患者行動である。 図3および図4は、目の摩擦や外傷によって生じるフラップの剥離を示している。 TLCレーザーアイセンターのEric Donnenfeld, MDは、地図状指紋ジストロフィー、上皮の欠陥、外傷、瞼の痙攣、目をよく絞る人は線条痕になる傾向があると述べています。

レーザー視力矯正手術の教科書「The Excimer Manual」の著者であるJonathan Talamo, MDによると、線条の他の予測因子は、薄いフラップ、大きなトルクを持つことができる大きなヒンジを持つフラップ、および優れたヒンジフラップとは対照的に鼻ヒンジフラップを受け取った人であるとのこと。

Emil W. Chynn, MDは、不必要なフラップ処理を最小限に抑えるための彼の手術方法について話しました。「私は以前、湿らせたセルローススポンジを使ってフラップを元の位置に『スキージー』していましたが、それは私がエモリーの研究員時代に教わった方法でした。 最近、George Waring III, MDは、フラップ操作を最小限にするために、彼らのオリジナルのテクニックを修正したと言いました。 私はこの「リフロート／ミニマムタッチ」テクニックに切り替えてから、脈理の発生率が減りました」

脈理の検出

原因と予測因子により、レーシック外科医は術後に予想されることを準備するかもしれませんが、どんな患者でも脈理の早期発見は依然として重要なことなのです。 フラップ線条はレーシック後1時間以内に発生する可能性があるので、外科医はできるだけ早く線条を発見するための措置をとる。 まず、術後20分後にスリットランプで診察を行います。 術後の検診では毎回、角膜トポグラフィーを行う必要があります。 視力が20/20に近いか、術前より悪い場合、乱視がある場合は、フラップストライエやシワも存在する可能性があります。

しわや筋の存在は、フラップ操作が必要であるかどうかを示すために確認する必要があります。 従来の方法は、患者の瞳孔を拡張し、スリットランプで角膜を逆照射して検査するものであった。 線条が見つかった場合、フラップエッジに印をつけ、フラップを再浮上させ、線条を除去した後、より正しい位置に再調整する。

多くの場合、再調整はマーキングと一致せず、フラップが再位置決めされたことを示します。 レトロイルミネーションは、まだ存在する線条またはしわのより正確な位置特定を提供することができます。 フラップが所定の位置に引き伸ばされたため、手術の残存線条が現れるのが普通です。 これらは通常24時間以内に消えます。 視力の改善は、治療後4日以内に見られるはずです。

線条の存在を評価する新しい方法は、患者の眼にフルオレセインを注入した後に涙液を検査することで、線条の存在を確認します。 まばたきの後にできる涙液膜を、コバルト・フィルターを用いてスリットランプで検査する。 まばたき後の涙液が不均一に溜まっている場合は、フラップストライエの兆候です（図5）。

術後経過に応じた治療

Asbell博士は、治療前にひだがどこにあるかを診断することを推奨している。 もし上皮内であれば、治療する必要はなく、フラップを浮かせても効果はないとのことであった。

網目状小線条は、包帯コンタクトレンズ、点鼻プラグ、潤滑剤で治療することができる。

2週間以内に発見された仮性線条および間質性ひだの治療については、ほとんどの外科医は角膜フラップを縁に沿って慎重に剥離し、裏返し、ろ過した低張食塩水混合液で水分補給を行う。 この混合液により、フラップは拡張し、より柔軟になって脈理の除去を容易にする。

その後、フラップを浮かせて伸ばし、間質床に接着させる。 ストレッチは、フラップの上皮表面に鈍い鉗子を用いて、フラップエッジを角膜中央（最も深くエキシマ切除された領域）から優しく、しかししっかりと押し出すことによって行われます。 これにより、フラップは切除された間質床を埋めることができる。 図6と図7は、ストレッチング技術を適用することによって筋が除去されたことを示しています。

Asbell博士は、深いひだには再ポジショニングが最適であると述べています。 線条が間質の表層部にある場合、BM変化やジストロフィーの可能性があり、治療が困難な場合があります。 上皮の除去、低張力点眼、滅菌水、または包帯コンタクトレンズに反応することがある。

一部の外科医は上皮の小さな層を除去し、さらなるしわの発生を抑えるために包帯コンタクトレンズを使用している。 これは上皮の欠損がある症例、薄いフラップや穴のあいたフラップで成功しています。 2週間後に発見された、あるいは治療された条痕も、同じ方法で治療することができます。 線条が埋没しているようであれば、4mmまたは5mmの上皮の層を取り除き、線条を伸ばし、包帯の接触層を適用することができる。

新しい器具と方法

一部の外科医は生理食塩水を使用しないようになり、代わりに鉗子で約8分間筋状のフラップを伸展させるようになった。 また、RheinのJohnston Applanator、Tress Kornmehl Press、Pineda LASIK Iron、AcornのDonnenfeld Striae Removal Spatula、Herzig compressorなどのアイロンやストレッチ用の特殊な器具を使用する人もいます。

線条痕を治療する新しい方法は現在試験中で、これまでのところ、長年の線条痕や持続的な線条痕、外れたフラップの治療に成功することが証明されています。 このような線条は縫合によって治療されている。 外科医の中には、そのような線条を治療するために5回中断した縫合糸を使用する者もいる。 Waring博士は、フラップを浮き上がらせた後、フラップを固定するために8バイトのアンチトルク縫合を使用している。 Talamo博士は縫合糸を使いたくないと考えており、他の治療法がすべて失敗した場合、あるいはフラップが薄いか破れた場合にのみ縫合糸を使用する。 いずれにせよ、この新しい方法は患者のBCVAを改善するのに非常に成功している。

万能の治療法はない

線条体のすべての症例を治療するための万能の方法はありません。 視軸に発生した脈理は、脈理の種類や重症度、発見された術後時期によって、屈折矯正外科医が様々な方法でアプローチすることが可能です。 ほとんどの外科医は、フラップを再浮上させ、専門器具を使用して脈理を伸ばすことを好むが、脈理の検出が遅れると、上皮を除去し、包帯コンタクトレンズを使用し、フラップを縫合するなど、好ましくない方法の適用を余儀なくされる。

どの方法でflap striaeを矯正するにしても、早期発見が治療成功の重要な要素であることを心に留めておくことが重要です。 強度近視や上皮欠損のある患者、薄いフラップ、破れたフラップ、不適切なサイズのフラップ、上ヒンジ式フラップではなく鼻腔式フラップを使用した患者、過度の操作を受けたフラップは、筋萎縮を生じるリスクが高くなります。 これらの要素を念頭に置くことで、屈折矯正外科医は、筋層を非常に早い段階で検出するだけで、治療の成功率を高めることができます。

ご参考までに。

• Insun Lee, MD, can be contacted at Department of Biological Sciences, Columbia University, New York, NY; (212) 854-4991; fax: (201) 251-4309; e-mail: [email protected].
• Miten Vasaはコーネル大学（Ithaca, NY）にて連絡可能です。
• Emil W. Chynn, MDは、レーシックと角膜移植を専門とする個人開業医で、ニューヨーク・アイ&・イヤー・インファーマリーと提携しています。 彼の連絡先は、FAXです。 (212) 741-2390; e-mail: [email protected].

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