INTRODUCTION
ここ数十年、歯科専門家は、子どもから大人まで毎日の口腔衛生習慣の重要性と適切な技術を提唱し、説明することが多くなっています。 同時に、歯科衛生士は、酸性および加糖食品および飲料の過剰摂取が口腔衛生に及ぼす悪影響に関する情報をより多く共有するようになっている。 残念ながら、様々な要因が口腔衛生に関する推奨事項を遵守することに影響を与え、最終的に歯の脱灰（例えば、活動性う蝕病変および/または白斑病変）および／または歯周病の原因となる可能性がある。 1-3 結果として、白斑病変は、2つの異なる領域、すなわち、高密度のプリズム間表面エナメルと表面下のプリズム多孔質エナメルを示します4

伝統的に、白斑病変を示す歯は、直接複合修復および/またはベニアで治療されています。 残念ながら、十分な材料厚を確保し、変色した歯質を覆い隠し、審美的な形態を確立するためには、通常、大幅な歯の縮小が必要です。 5

フッ素は、歯質の再石灰化だけでなく、う蝕の発生を予防および抑制する手段（例：フッ素ワニス）として、歴史的に歯に塗布されてきました。 しかし、フッ化物治療は、唾液中のカルシウムとリン酸イオンが十分に存在し、唾液中のタンパク質であるスタスタリンと結合して初めて効果を発揮する6。唾液の量や質が低下している場合、酸を産生するバイオフィルムが平滑面に存在する場合、あるいは歯が常に酸にさらされている（例えば、侵食）場合は、フッ化物効果を高めるためにかなり多くのカルシウムとリン酸が必要とされる。 したがって、非晶質リン酸カルシウム（ACP）およびカゼインホスホペプチド-ACP（CPP-ACP）を含むリン酸カルシウム技術は、う蝕プロセスを阻止し、歯のエナメル質を再石灰化し強化するための好ましい治療法となってきている1、7

再石灰化のためのCPP-ACPの意義
CPP-ACPは乳タンパク質由来の複合分子で、スタサリンと同様の方法で反応を起こす。 スタステリンと同様に、CPP-ACPの組み合わせ（例えば、リカルデント）は、酸のチャレンジを中和することに加えて、生物学的に利用可能なカルシウムとリン酸を歯質に供給する。7

図1.再石灰化を推進し、同時に脱灰も抑制。 自然な笑顔の患者さんの治療前写真。 初期のホワイトスポットと前歯の虫歯が目立ちます。	図2. 衛生士が微粒子研磨剤スラリー、プロフィーアングル、プロフィーカップを用いて徹底的な予防を行った。
図3. 歯はリン酸エッチング液で30秒間エッチングした。	図4. 酸エッチング後にさらに脱灰した歯の様子。

再石灰化療法の効果を制限する要因はカルシウムとリン酸の利用率ですが、CPP-ACPを含む製品は、カルシウムとリン酸を利用できることに基づいてフロラパタイトを生成するより大きな可能性を示しています10。実際、研究では、in vivo および in vitro 研究において、初期むし歯病変に対して CPP-ACPが大きな再石灰化効果を持つことを実証しています11。 さらに、CPP-ACP ペーストで処理したエナメル質表面は、フッ素入り歯磨き粉で処理したエナメル質表面よりも病変の深さが浅いことが示されています12

さらに、CPP-ACP を含むペーストは、白斑病変の見た目を回復するだけではなく、水が多く、脱灰し、その他の欠陥がある歯の構造を再構築することも可能です。 初期むし歯の場合、CPP-ACPを塗布すると、多孔質表面を通して中性イオン種を拡散させ、地下水をエナメル質に戻すことができます。 その結果形成されたハイドロキシアパタイトは、水と反応し、地下の空間で再生される。

現在、CPP-ACPを含む業務用および歯科医用の製品は、MIペースト、MIペースト・プラス（フッ化物含有）、MIペースト・ワン（フッ化物含有）だけです（GC America）。 MI Paste と MI Paste Plus は、1日に数回、または歯科医師や歯科衛生士の指示に従って安全に使用することができる。 MIペーストONEは、患者さんが現在使用している歯磨き粉の代わりに、1回の使用で他のMIペースト製品と同様の予防・補修効果を得ることができる歯磨き粉です。 MIペースト製品に含まれるCPP-ACPは、天然由来のもので、ミルクカゼインに由来します。 MIペーストは、一般的なう蝕予防、ホワイトニング治療前および治療中の知覚過敏の予防、一般的な歯の知覚過敏の緩和、露出した歯根表面の保護、歯周治療中および治療後の知覚過敏予防に適応されています。 妊娠中や授乳中の女性、6歳未満のお子様にも最適です。 MIペーストプラス、MIペーストONEもこれらの適応症に適していますが、これらの製品にはフッ素が含まれているため、再石灰化や虫歯予防、口腔乾燥に悩む患者、白点病変の治療、口腔内pH値を中和するpHバッファリングにも適応しています。

CPP-ACPによる白点病変の治療
メーカーによると、白点病変はMIペーストプラスとMIペーストONEを1日2回、8～12週間またはそれ以上、必要に応じて使用すればうまく治療できるそうです。 停止した白斑病巣は、表面を透明にするために、MIペーストプラスまたはMIペーストワンを塗布する前に、低濃度のリン酸で15秒以内にエッチングする必要があります。 MIペースト（非フッ素系）は、活動性白斑病変や停留性白斑病変の治療には使用できませんが、筆者と彼の衛生士は、10年以上この目的で使用し、成功しています。 2010年、当時13歳の少女は、上顎（中切歯と犬歯）と下顎の前歯に、程度の差こそあれ、虫歯と虫歯以外の白斑病変を認め、歯に白い筋や穴などの異なる審美的な障害を生じていた（図1）。 学校ではその歯並びから無慈悲にからかわれ，「スイスチーズの口」と呼ばれることが多かったという。 彼女は1日2本のソーダと大量のキャンディーやジャンクフードを摂取し、また口腔衛生習慣が悪いことを認めた。 5411>

図5. 治療8週間後のクローズアップ後退像。 以前は見えていた患者さんの中切歯の空洞が閉じていることに注目してください。	図6. 治療8週間後の自然な笑顔の写真。 犬歯の再石灰化にはさらに時間が必要でした。
図7. 治療10週間後に歯のホワイトニングが達成されました。	図8. 治療後2年間のクローズアップレトリーブビュー。患者の前歯に達成された治療結果の寿命を確認する。 治療から2年後の後退像、患者の上顎と下顎の歯の再石灰化を確認。 8年後の治療後観。 現在21歳の患者さん、歯はまだ健康そうです。

患者さんの父親は彼女の歯にコンポジット充填を希望しましたが、彼女の食生活と口腔衛生習慣が歯の問題の多くを引き起こしていると考えられることを、患者さんと父親に説明されました。 さらに、必要な行動を改善することで、彼女の歯は修復物なしで治療できることが説明されました。 特に、患者のホワイトスポット病変は、週1回のオフィスでのエナメルエッチングと、毎日自宅でのCPP-ACP局所クリーム（例：MIペースト）の塗布を組み合わせた厳格な脱灰／再石灰化プロトコルに従って治療されることになります。

治療プロトコル（著者作成）
ステップ1. 治療を開始するために、衛生士はまず、プロフィーアングル、プロフィーカップ、および微小砥粒スラリーを使用して徹底的な予防を行った（図2）

Step 2. 洗浄後、患者さんの歯のアルジネート印象が作られ、カスタムトレイを作るための模型が流されました。これは、患者さんが自宅でMIペーストを塗布する際に歯に密着させるためと、治療の後の歯のホワイトニングに使われます。

Step 3. 歯科助手が印象を流し込んで模型を作っている間に、6.6％の塩酸スラリー（例：Opalustre ）でプロフィカップやアングルを使って軽い圧力で15秒間歯をエッチングし、その後水洗いをしました。 これにより、ホワイトスポットの除去を容易にすることに加えて、CPP-ACPペースト（例えば、MIペースト）のさらなる浸透を可能にするために、エナメル質の孔を開いた

ステップ4。 次に、37％リン酸ゲルを1日1回、すべての患歯部に30秒間塗布し（図3）、その後洗い流した（図4）

Step 5. CPP-ACPペースト（例：MIペースト）をカスタムメイドのブリーチングトレーに装填し、患者さんの口腔内に装着しました。

患者はまた、炭酸飲料や甘いものを避け、適切な歯磨きとフロスをするよう指示されました。 5411>

Follow-up Appointment Protocol
その後、10週間にわたり、患者は毎週受診した。 各予約時に、歯はリン酸のみを使用して再エッチングされ、その後洗浄されました。 CPP-ACPはカスタムトレイで5分間歯に適用され、その後、患者は次の週のフォローアップの予約まで退出させられた。 治療開始8週間後、CPP-ACPを1日1～2時間装着した結果、患者さんの歯は目に見えて改善しました（図5、6）。

治療開始10週間後、約50～60％の再石灰化が達成されたため、歯の色を均一にする家庭用ホワイトニングを取り入れることが可能になりました。 このケースでは、15％の過酸化水素ホワイトニングジェル（Opalescence）をカスタムトレイに装着して、1日20～30分使用しました（図7）。 この患者さんは、CPP-ACPクリームを毎日塗布し、週1回の予約を続けました。

CLOSING COMMENTS
この方法で白斑病変を治療することは、時間のかかるプロセスで、患者さんの献身と遵守が必要なものです。 白斑病変の症例がすべて同じというわけではなく、毎週少ない回数で済む場合もあれば、6カ月間必要な場合もあります。 しかし、CPP-ACP（例：MIペースト）を取り入れた厳格なプロトコルに従えば、歯質を除去することなく、審美的で再石灰化された笑顔を取り戻すことが可能であることに注目することが重要です。 この症例では、14週間の治療で患者さんの理想的な結果が得られ、その結果は9年以上持続しています（図8～図10）。 白点病変の病因と管理。 ディシジョン イン デンティストリー. 2016年1月1日発売。 https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/. Accessed February 27, 2020.

Dr. 1990年にニューヨーク州立大学バッファロー校の歯学部を卒業し、ニューヨーク州ヒューレットとオーシャンサイドで開業しています。 歯科用レーザーと低侵襲歯科治療の世界的な専門家であり、これらのトピックについて多数の論文を執筆しているほか、いくつかの歯科用製品および機器メーカーの臨床コンサルタントや講師も務めています。 ニューヨーク州ファーロッカウェイのペニンシュラ総合病院で教鞭をとるほか、レーザー教育国際カレッジの臨床講師、ニューヨークのレーザー教育マスターズ・プログラムのディレクターも務めています。 彼の連絡先は、This email address is being protected from spambots.です。

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