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ホワイトサイドのライン。

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ホワイトサイドのライン。 この見出しは少し厳しく聞こえるかもしれませんし、Whiteside博士に悪気はないのですが、なぜ私たちがもっとうまくやれると思うのかをお見せします。 なぜこうする必要があるのかを示した上で、公表されている証拠を示します。

前後軸（APA、別名ホワイトサイド線）は、1990年代から存在しています。 (図1) これは非常に不正確で再現が困難であることが複数の研究で示されています。 これらの研究では、SEA（Surgical Epicondylar Axis）と比較したWLは15°から22°の範囲で、標準偏差は4.2°から7.6°であると報告されている。 ホワイトサイド線は、前後軸（APA）とも呼ばれ、顆間ノッチの中心から前方のトロクリアグローブの最深部まで走る2次元の線です。

この時点で、私たちが本当に達成しようとしていることが何であるかを決めたいと思います。 私たちが求めているのは、トロカール溝のアライメントの回転成分を分離することだと感じています。 APAは、大腿骨の誤った解剖学的ポイントを使用しており、溝の3次元的な解剖学のばらつきを補正することができないことがわかりました。 私たちは、より再現性が高く、術前スキャンと手術中の両方で使用できるものを求めています。

  • Mark out the whole groove (not just two points)溝全体をマークします。 顆間から始まって前方に向かう溝の底の最も深い部分に沿ってポイントを配置します。 このようにすると、APAで使用した2点がいずれも良くない選択であることがすぐにわかるでしょう。 後方のトロ舟溝の最深部は、ほとんどの場合、顆間ノッチの中心より外側にあります。 前方では、トロクリアグローブの近位部は信頼性が低い。 関節炎による損傷の影響を受けることが多いが、正常な膝でも溝の最深部は最後の数センチで内側または外側に逸脱していることが多い。 (図2）Victorらは、APAの近位点はばらつきが大きく、再現性に乏しいことを明らかにした。 図2）Victorらは、APAの近位点がバラツキが大きく、再現性が低いことを明らかにした。 人工膝関節置換術をやっている人たちは、これこそ何年も前からやっていることだ、ジアテルミーで溝の一番深いところから引き込んでいる、と言うでしょう。 しかし、より正確に行うためには、次のステップが必要なのです。 現在行っていることをどのように改善すればよいかを紹介します。

図2. 3DCTによる再構成。 トロッコの近位部は垂直部から逸脱している。 後方点は顆間切欠の中心より外側です。

  • 直線ではなく、曲線で描いていますね。 (図3）

図3. トロコイド溝は曲線です。

回転（軸）成分もありますが、冠状（冠状）成分もあるのです。 つまり、大腿骨の力学的軸に対して冠状方向に走っているのである。 残念ながら、すべてのトロコイド溝は異なる冠状方向に走っています。 個々の冠状方向の変動量は、力学軸に対して少なくとも9.4°のバルジスから7.3°のバルジスに走行しています。 (図4）

図4. 大腿骨のA-P図。 トロカール溝はコロナルアライメントが変化しています。

これは非常に重要であり、それを補正する必要があることがわかりました。 曲線の回転成分を分離したい場合は、それが走っている冠状方向に沿って直接見る必要があります。 そうしないと、パララックスエラーと呼ばれる大きな幾何学的誤差が生じます。

ここで、トロカール溝が印された大腿骨のビデオをご覧ください。 trochlear grooveのビデオ。

ほとんどの角度から見ると曲線ですが、曲線の線に沿って直視すると直線になることがわかります。 曲線全体を描くことで、溝の冠状方向がわかるので、回転成分を分離するために見るべき方向がわかるのです。 APAの2点ではこうはいきません。

図6と図7を見てください。 APAを導出するために使用した2点とSEAの2点に印をつけました。 各図でポイントは同じである。 大腿骨の先端を見る方向によって、両者の角度が変化します。 回転角の変化量は大きいです。 動画も入れましたので、何が起こっているのか見てみてください（図8）

図6と図7です。 同じ大腿骨で、前方、後方のポイントも同じです。 角度が異なるのは、純粋に視差エラーによるものです。

図8. APA角度は、大腿骨を見る方向によって変化する動画です。

これで、APAに異なるポイントを使用するラインができました。 そして、溝の回転を測定する際に、溝の冠状配列のばらつきを補正するのですが、これはAPAの2点では不可能です。 したがって、私たちは、トロクリアグローブのスルカスライン (SL) と呼ぶ、別のランドマークを持っています。

理論は十分なので、次は証拠についてです。 私たちは、それぞれのケースで溝の冠状配列に沿って見て、スルーカスライン（SL）を測定しました。 また、大腿骨の力学的軸に沿って2点間のAPAを測定した。 その結果（図9）、SL法ではAPA法に比べて測定範囲が非常に狭いことがわかりました（19.6°に対して9.6°）。 私たちのAPAの結果は、他のAPA研究の結果と非常によく似ていました。 これはKSSTA2015に掲載されました。

私たちは、死体ラボと臨床試験でこの技術を使用する研究を発表しましたが、どちらもSLがAPAよりも正確で再現性があることが確認されました。 SLを使用するには、私たちが設計した器具を使用する必要がありますが、これについては後ほど大腿骨コンポーネントの回転で詳しく説明します。 また、その器具（Enztec SL instrument）のリンクはこちらです。 ほとんどの利点は、溝の冠状方向のばらつきを補正することにあります。 これらの研究を添付し、今後の手術手技の記事で詳しく説明します。

私たちが開発したのは、Whitesideのラインよりも正確なトロカール溝を参照するための技術です。 Sulcus Lineを描くからには、すでに私が説明するテクニックを行っていると考えている方々のために断言しますが、そうではありません。 手前味噌で恐縮ですが、次回の手術手技の記事で、そのあたりも解説していきます。 また、CTやMRIスキャンでSLを計測するテクニックもお伝えします。 そのあと、大腿骨回転非対称性についての最近の研究結果とその関連性についてもお伝えしたいと思います。 次の記事を見逃さないよう、WordPressで私を「フォロー」してください。

発表論文のリンク：

  1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. 外反母趾の人工膝関節全置換術における前後軸に基づく大腿骨回転のアライメント。 技術的な注意点。 J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
  2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. 人工膝関節全置換術における大腿骨回転アライメントのばらつき。 J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJS.D.02945.
  3. Middleton FR, Palmer SH.を参照のこと。 人工膝関節全置換術における基準軸としてのWhitesideの線はどの程度正確か？ Knee. 2007;14(3):204-7.
  4. ビクターJ.遠位大腿骨の回転アライメント：文献レビュー. このような状況下、大腿骨コンポーネントの回転を決定する上で、トロクリアグルーブのサルカスラインはホワイトサイドのラインよりも正確である。 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
  5. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. Referencing the sulcus line of the trochlear groove and removing intraoperative parallax errors improve femoral component rotation in total knee arthroplasty.バートレット・ジェイ. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
  6. Iranpour F, Merican AM, Dandachli W, Amis AA, Cobb JP.を参照。 トロクリアグルーヴの形状． Clin Orthop. 2010;468(3):782-8.
  7. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. How precise can be bony landmarks determined on a CT scan of the knee? Knee. 2009;16(5):358-65.
  8. Chao TW, Geraghty L, Dimitriou P, Talbot S. Averaging rotational landmarks during total knee arthroplasty reduces component malrotation caused by femoral asymmetry.「人工膝関節全置換術の際に回転ランドマークを平均化することは、大腿骨非対称性によるコンポーネントの回転不良を軽減する。 J Orthop Surg. 2017;12(1):74. doi:10.1186/s13018-017-0575-2.
  9. Talbot S, Chao TW, Geraghty L. Combining the Sulcus Line and Posterior Condylar Axis Reduces Femoral Malrotation in Total Knee Arthroplasty.邦訳は「人工膝関節置換術の際に、回転ランドマークを平均化すると、大腿骨非対称性が原因のコンポーネントマロテレーションが減少する」。 Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016;4(1 suppl):2325967116S00015.

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