あなたは動悸のために31歳の患者Jasmineのもとに派遣されました。 到着すると、彼女は臨床的に安定しており、180bpmの狭い複雑な規則的な頻脈であることがわかりました。 迷走神経操作の指導を始め、アデノシンに手を伸ばすと、彼女は「私はウォルフ・パーキンソン-ホワイトという病気なのですが、何か変化がありますか」と助言してきました。

目的

1. Wolff-Parkinson-White Syndrome（WPW）の生理学を復習する
2. WPW における SVT 管理を復習し、潜在的合併症を考える

WPWとAVRTとは何か?

前置励起とは、SA結節や心房からのインパルスが、房室結節に加えて副経路（バイパス路）を通って心室に到達する状態を指す。 WPWは、心房心室バイパス路（ケント束と呼ばれることが多いが誤り）の心電図所見があり、関連する頻脈性不整脈を示す前駆症候群の一種である。 心房細動で最もよくみられる頻脈性不整脈は房室再入可能性頻脈（AVRT）で、これは心房細動患者の80％にみられ、救急隊員が最もよく要請されるものである。

心臓の不整脈の発生には3つのメカニズムがあることを思い出してください：

1. トリガー活動 – 後脱分極（細胞が再分極するときに膜電位に生じる変動）から生じる異常なインパルス。
2. 強化された自動性-非ペースメーカー細胞（通常は自然に脱分極しない）またはペースメーカー細胞で自発的に起こる脱分極だが、通常より低い刺激閾値で起こる。
3. 再入可能リズム-心臓内の自己維持回路を通してインパルスが伝導すること。

AVRTはマクロリエントリー頻拍の一種であり、インパルスが1つの経路を伝わって別の経路を伝わって上昇する。 多くの場合、インパルスは房室結節を通り副経路に至りますが、これはインパルスが通常通りプルキンエ系を通り房室バイパス路を経て心房に戻るため、狭複雑拍動となるのです。 この状態をオルソドロミックAVRTと呼びます。 時に（WPW患者の5〜10％）、インパルスはバイパス路を通って心室に達し、房室結節を経由して心房に戻ることがある。 この場合、心室脱分極はHis-Purkinjeシステムではなく筋-筋伝導で行われるため、QRS複合体は広くなる。

房室前駆動の心電図所見は？ 房室バイパス路が前向きの伝導をする限り、患者が正常な洞調律にあるときに安静時の心電図でしばしば見られるため（常にではない）、バイパス路は顕性（manifestive）と呼ばれる。 この場合、患者が正常な洞調律にあり、安静時の心電図に変化がないときには、バイパス路は使用されていない（これを隠蔽型バイパス路と呼ぶ）。

WPWにおける古典的な心電図所見は以下の通りである。

• 短いPR間隔、>120ms（インパルスがまず速い副経路を通り、次に遅い房室結節を通って心室に到達するため）
• デルタ波（QRSの不明瞭なアップストロークで、初期に発生したものと融合することにより発生する）
  • WPWの古典的な心電図所見には以下のものが含まれる：

  • 短いPR間隔（短い副経路、遅い心房細動を経て心室に到達するため
  • ワイドQRS、>120ms（これも早期前伝導インパルスと後期AVノード伝導インパルスの融合により発生）
  • ワイドQRS、>120ms（これも早期前伝導インパルスと後期AVノード伝導インパルスの融合により発生。 インパルスは房室結節のみを伝わり、副伝導路を逆行性伝導にのみ使用するためである（速い速度を考えると、インパルスが心室に戻るときに副伝導路は不応である）。
    

    SVTのWPW患者にアデノシンを投与することの懸念は？

    アデノシンは主に房室結節を通る伝導を遮断することによって作用します。 アデノシンによるSVT患者の治療の目的は、回路の一方の腕をブロックすることによって自立回路を破壊し、インパルスが心房に到達したときに房室結節を伝わらないようにすることである。 副経路はインパルスの逆行伝導に使われただけなので、不応期のままであり、インパルスとリエントリーリズムは停止する。 1538>

    WPW患者にアデノシンを使用する際の懸念は、房室結節がブロックされると、心房からのインパルスが、房室結節で減速されないので、非常に速い速度で心室に到達することができるようになることである。 心室への速い到達速度（心室頻拍または心室細動）は、心室の充満が不完全になり、出力の低下、心停止につながる。 このため、心房細動や心室頻拍の患者には房室結節遮断薬は禁忌であり、心房速度は600bpmまで上昇することがある。 房室結節は通常これらのインパルスのほとんどを遮断するので、心室はその一部しか見ず、十分な充満時間と心拍出量を維持することができる。 心房細動と副経路のある患者で房室結節がブロックされると、心室はこれらの一つひとつを見ることになり、心室細動を引き起こすことになるのです。 彼女にアデノシンを使っても安全なはずですよね？ 房室結節をブロックし、このセクションの最初の段落で述べたようにリエントリーリズムを停止させ、正常な洞調律に移行させることができます。 そうです。 普通はね。 そんな感じです。 でも、いつもそうとは限りません。 多くの救急隊員に尋ねれば、アデノシンによって治療されたWPW/SVTがすぐに非常に恐ろしい心室性頻脈性不整脈に悪化したという話を聞かせてくれることでしょう。 この理由は完全には明らかではありませんが、多因子性である可能性があります：1

    1. 患者は複数の副経路を持っている可能性があります（バイパス路を持つ患者の5～10％）。 この場合、房室結節をブロックすると、リエントリーリズムがバイパス路のみを巻き込むように移動するだけです（非常に速く伝導します）
    2. 別の基礎となる頻脈性不整脈がある。 WPW患者の50％は発作性心房細動、60％は心房粗動（これは心房速度が300bpmまで見られる）、その他は心房頻拍があるそうです。 房室結節をブロックすると、房室バイパス路に関連したリエントリー回路を破壊することができますが、根底に上行性頻拍がある場合は、心室が処理できないほど多くの心房拍動を急速に伝導することにもなります。
    3. アデノシンは心房細動、心房頻拍、心房細動などの心房頻拍性不整脈の誘因となると認められています（WPWがない患者でさえも）。 アデノシン投与後、房室結節が遮断されたまま心房頻拍が発生すると、リズムが悪化し、急速で非寛解な心室反応になることがあります。

    ジャスミンをどのように管理すべきか

    今述べた合併症にもかかわらず、WPWに伴うSVTの管理の推奨アプローチはあらゆる狭複雑性頻拍のアプローチと同様であり、2． 今後変更する可能性があるのは、アデノシンを投与する前に除細動パッドを患者に装着しておくことです（念のため）。

    

    2015 AHA guidelines on the management of tachycardia3

    具体的には、起始性AVRTの急性期治療に関するAHA推奨事項は以下のとおりです。4

    1. Vagal maneuvers are recommended (Class I recommendation);
    2. Adenosine is beneficial (Class I recommendation), but electrical cardioversion should be available in case of deterioration into atrial fibrillation with rapid ventricular response.心室細動が悪化した場合、電気的除細動が可能である。
    3. 血行動態が不安定なAVRT患者の急性期治療として、迷走神経操作やアデノシンが無効または実行不可能な場合は、同期化除細動を行うべきである（クラスⅠ推奨）。
    4. 血行動態が安定したAVRT患者において、薬物療法が無効または禁忌の場合、急性期治療として同期化除細動を行うべきである（クラスI推奨）;
    5. 血行動態が不安定な前駆性心房細動患者において急性期治療として同期化除細動を行うべきである（クラスI推奨）;
    6. AVRT患者において血行動態が安定したAVRT患者において薬物療法が有効でないまたは禁忌の場合、急性期治療として同期化除細動を行うべきである。
    7. イブチリドまたはプロカインアミド静注は、血行動態が安定した前駆性心房細動患者の急性期治療に有効である（クラスI推奨）;
    8. ジルチアゼム静注、ベラパミルまたはβブロッカーは、正弦波リズム時の安静時ECGに前駆性がない起始性AVRT患者の急性期治療に有効である（クラスIIa推奨）;

    イブチリドは急性期治療に有効である（クラスI推奨）。

  • IV β遮断薬、ジルチアゼム、またはベラパミルは、安静時心電図に前駆現象があり、他の治療法に反応しない起立性調節障害患者の急性期治療に検討できる（クラスIIbの推奨）。
  • ジゴキシン静注、アミオダロン静注、βブロッカー静注または経口、ジルチアゼム、ベラパミルは、前駆性心房細動患者の急性期治療には有害な可能性がある（クラスⅢ推奨）

  興味深いのは、アデノカード（アデノシン製品の商品名）の適応として特にWPWと関連したSVTが挙げられることである。5

  

  AHA algorithm for acute treatment of orthodromic AVRT4

  That’s it! ご質問、ご感想、別の視点でのご意見、今後のトピックのご要望などございましたら、お気軽に以下のコメント欄、または.jpまでメールをお送りください。 カナダ全土で正確な情報を公開できるよう最善を尽くしますが、救急患者の病院前管理と病院内管理の両方で、地域差があることは避けられませんので、ご留意ください。 このような場合、「震災復興に向けた取り組みについて」「震災復興に向けた取り組みについて」「震災復興に向けた取り組みについて」「震災復興に向けた取り組みについて」「震災復興に向けた取り組みについて」「震災復興に向けた取り組みについて」「震災復興に向けた取り組みについて」「震災復興に向けた取り組みについて」「震災復興に向けた取り組みについて」「震災復興に向けた取り組みについて」「震災復興に向けた取り組みについて」 「震災復興に向けて」「震災復興に向けて」をキーワードに、「震災復興に向けて」をキーワードに、 「震災復興に向けて」に取り組んでいます。 アデノシンの催不整脈作用：文献のレビュー。 救急医学ジャーナル。 2004年7月：408-410。 doi:10.1136/emj.2004.016048

• Biase L, Walsh E. Wolff-Parkinson-White syndromeに関連した症候性不整脈の治療法について。 UpToDate https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-symptomatic-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinson-white-syndrome. 2018年9月17日発行。 2019年5月23日アクセス。
• Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support.東京大学大学院医学系研究科附属病院心肺蘇生法センター. アメリカ心臓協会. https://eccguidelines.heart.org/. 2015年発行。 Accessed May 23, 2019.
• Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia.（上室性頻拍の成人患者管理に関するACC/AHA/HRSガイドライン）. サーキュレーション. April 2016. doi:10.1161/cir.0000000000000311
• Adenocard Product Monograph.の項を参照。 アステラス製薬カナダ社、Inc. https://www.astellas.ca/Uploads/pdf/2014-09-15-%20Adenocard%20PM%20-%20Approved.pdf. 2014年8月15日発行。 Accessed May 23, 2019.
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Paula Sneath

Paula はMcMaster大学の救急医学研修生とオンタリオ州の上級ケア救急士である。 彼女は、カナダの救急隊員のための教育やリソースへのアクセスを改善し、EMプロバイダー間の関係を促進することに強い関心を持っています。


– 1年前


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