Etes-vous sûr du diagnostic ?

Ce à quoi il faut faire attention dans l’anamnèse

Le xanthome disséminé (XD) est une forme rare et normolipémique d’histiocytose. Les patients développent rapidement des centaines de papules rouge-brun qui deviennent de plus en plus jaunes avec le temps. Les lésions sont réparties de façon symétrique et touchent les paupières, le tronc, le visage et les plis de flexion des extrémités proximales. Dans les plis, les papules fusionnent souvent en plaques molles.

L’infiltrat histiocytaire du XD peut toucher d’autres systèmes organiques extracutanés, notamment le système nerveux central, les structures oculaires et les voies respiratoires et gastro-intestinales. Une association notable est le diabète insipide dû à l’atteinte du SNC. Généralement, le diabète insipide est léger et répond à la vasopressine.

La maladie d’Erdheim-Chester est une variante progressive de la XD, se présentant le plus souvent avec des douleurs osseuses, en raison de l’atteinte des os longs. L’atteinte extra-osseuse est fréquente et peut toucher presque tous les organes, y compris les poumons, le foie, les reins, le cœur et le SNC.

Les résultats caractéristiques de l’examen physique

Les résultats cutanés de la XD sont des centaines de papules qui sont rouge-brun dans leur phase initiale, mais deviennent progressivement jaunes dans les stades ultérieurs. Les lésions ont typiquement une distribution symétrique avec une prédilection pour les plis et les flexions de la peau.

Résultats attendus des études diagnostiques

Histopathologie

Les spécimens de biopsie cutanée de xanthogranuloma disseminatum démontreront un mélange d’histiocytes, de cellules spumeuses et de cellules inflammatoires. Si une lésion ultérieure est biopsiée, une prédominance de cellules spumeuses peut être observée, ainsi que des cellules géantes de Touton.

La coloration immunohistochimique démontrera la négativité de S100, la négativité de CD1a et la positivité de CD68.

Tests sérologiques

Les patients atteints de XD sont typiquement normolipémiques à légèrement hyperlipidémiques, ce qui les différencie des conditions xanthomateuses hyperlipidiques.

Le XD a été rapporté en association avec le myélome multiple, la macroglobulinémie de Waldenström et la gammapathie monoclonale.

Confirmation du diagnostic

Le diagnostic différentiel du XD comprend les xanthomes et les histiocytoses (notamment l’histiocytose à cellules de Langerhans disséminée, l’histiocytome éruptif généralisé et la réticulohistiocytose multicentrique).

Qui risque de développer cette maladie ?

Le XD est une maladie très rare. Depuis que Montgomery et Osterberg l’ont décrite pour la première fois en 1938, seule une centaine de cas ont été rapportés dans la littérature. Il touche plus fréquemment les hommes que les femmes et cinquante pour cent des cas sont diagnostiqués avant l’âge de 25 ans.

Quelle est la cause de la maladie ?

Etiologie

Pathophysiologie

L’étiologie et la pathogénie du XD sont inconnues. Certains auteurs ont émis l’hypothèse que l’association avec la paraprotéinémie suggère une base immunologique pour cette maladie.

Implications systémiques et complications

Trois variantes cliniques de la XD ont été décrites : une forme auto-cicatrisante, une forme persistante et une forme progressive (illustrée par la maladie d’Erdheim-Chester). La forme persistante est la plus fréquemment rencontrée, et le pronostic est généralement bon. Dans la forme auto-cicatrisante, les lésions peuvent durer de 2 à 40 ans. Dans la forme progressive, le pronostic est mauvais, en raison du risque élevé d’atteinte viscérale.

L’identification d’une paraprotéinémie en association avec la XD doit inciter à consulter les spécialistes appropriés pour une évaluation et un traitement.

Options de traitement

La XD ayant été rapportée dans un si petit nombre de cas, les recommandations de traitement découlent principalement de ces rapports de cas. Les thérapies qui ont été essayées avec un succès variable comprennent :

Stéroïdes systémiques

• Médicaments immunosuppresseurs (azathioprine)

• Agents hypolipidémiants

• Radiothérapie localisée. radiothérapie

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

Les patients atteints de XD doivent être pris en charge en fonction de la gravité de leur maladie. La plupart des cas sont initialement pris en charge avec des stéroïdes systémiques employant des doses d’au moins 1mg/kg de prednisone, soit en monothérapie, soit en association avec un agent immunosuppresseur (l’azathioprine peut être utilisée à des doses de 100 à 300mg par jour). Bien qu’en règle générale, le XD ne soit pas associé à l’hyperlipidémie, si un patient particulier présente un profil lipidique anormal, il doit être traité en conséquence (par exemple avec un fibrate ou une statine selon ce qui est jugé approprié et aux doses recommandées pour traiter l’hyperlipidémie).

Les patients qui échouent à ces traitements sont généralement escaladés vers un traitement avec des médicaments chimiothérapeutiques cytotoxiques et une radiothérapie. Même avec cette escalade de traitement, les cas progressifs de XD ont typiquement un mauvais pronostic.

Prise en charge du patient

Les patients diagnostiqués avec XD doivent être dépistés pour une atteinte du système nerveux central, viscérale et musculoskelique, ainsi que pour une paraprotéinémie.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge du patient

Un scénario clinique à prendre en compte est l’atteinte des muqueuses. Dans environ la moitié des cas, on peut trouver des lésions xanthomateuses sur la bouche, le pharynx, le larynx, la conjonctive et la cornée. Si les voies aérodigestives supérieures sont touchées, les patients peuvent présenter des symptômes de stridor, de dyspnée et de dysphagie. Quelques cas rapportés d’atteinte laryngée ont nécessité une trachéotomie pour maintenir la perméabilité des voies aériennes.

Quelles sont les données probantes ?

Alexander, AS, Turner, R, Uniate, L, Pearcy, RG. « Xanthoma disseminatum : un rapport de cas et une revue de la littérature ». The British Journal of Radiology. vol. 78. 2005. pp. 153-157. (Un cas de XD est présenté, y compris des images IRM de l’implication du SNC. La littérature limitée sur le XD est examinée et quelques recommandations de traitement sont fournies)

Zeleger, B, Cerio, R, Orchard, G. « Histologic and immunohistochmical study comparing xanthoma disseminatum and histiocytosis X ». Arch Dermatol. vol. 128. 1992. pp. 1207-12. (Les différents profils immunophénotypiques du XD et de l’histiocytose X (histiocytose à cellules de Langerhan) sont comparés.)

Montgomery, H, Osterberg, A. « Corrélation xanthomateuse des études cliniques, histopathalogiques et chimiques du xanthome cutané ». Arch Dermatol Syphilol. vol. 37. 1938. pp. 373-402. (Le premier rapport de XD. Il a été fait par Montgomery et Osterberg.)

Buyukavci, M, Selimoglu, A, Yildirim, U, Ertekin, V, Atasoy, M. « Xanthoma Disseminatum with Hepatic Involvement in a Child ». Dermatologie pédiatrique. vol. 22. 2005. pp. 550-553. (Un cas rare de XD chez un enfant est rapporté.)

Allen, TC, Chevez-Barrios, P, Shetlar, DJ, Cagle, PT. « Atteinte pulmonaire et ophtalmique avec la maladie d’Erdheim-Chester ». Arch Pathol Lab Med. vol. 128. 2004. pp. 1428-1431. (Un cas de la variante fulminante et progressive de la XD, la maladie d’Erdheim-Chester, est rapporté et les caractéristiques de cette entité sont passées en revue)

Elder, DE. « Histopathologie de la peau de Lever ». 2005. (Les caractéristiques histologiques saillantes de la XD sont passées en revue.)