Évaluation du patient, diagnostic et diagnostic différentiel

Pour un diagnostic correct, il faut rechercher une histoire d’exposition du patient à T. cruzi, en raison d’un voyage dans une zone endémique ou d’une transfusion sanguine. Une sélection appropriée des tests permet un diagnostic parasitologique définitif dans la plupart des cas.

Au stade aigu, l’examen microscopique direct du sang frais anticoagulé ou d’une préparation de couche leucocytaire pour les trypanosomes mobiles est la principale procédure. Les parasites doivent être confirmés dans une préparation colorée telle que les films sanguins épais, la couche leucocytaire et le sédiment après centrifugation du surnageant du sang coagulé. Le sang peut également être mis en culture sur milieu Nicolle-Novy-McNeal (NNM) et inoculé à des souris ou des rats de laboratoire. Des biopsies de ganglions lymphatiques ou de muscles squelettiques sont également envisagées pour la culture ou l’examen histologique. Au stade chronique, le parasite ne peut être détecté que par culture ou par xénodiagnostic.18,22

Le xénodiagnostic est une procédure qui utilise le vecteur, agissant comme un milieu de culture biologique, pour la détection de l’infection par T. cruzi chez l’homme. Des nymphes de triatomes élevées en laboratoire et non infectées sont placées dans un pot cylindrique, recouvert d’un morceau de gaze, et appliquées à la surface de la peau (membre supérieur), soutenue par un bracelet. Ces triatomes, qui n’ont pas été nourris pendant les 3-4 semaines précédentes, restent sur la surface de la peau pendant environ 30 minutes, s’engorgent et sont ensuite conservés dans les conditions entomologiques du laboratoire. Après environ 30 jours, les excrétions des insectes sont examinées au microscope pour détecter les trypomastigotes mobiles de T. cruzi. Le xénodiagnostic s’est révélé utile pour évaluer la parasitémie et sa relation avec les conditions cliniques de la maladie de Chagas. Il est également considéré comme une méthode de diagnostic efficace pour T. cruzi dans la circulation sanguine, et est particulièrement utile dans l’infection chagasique chronique.38

Les tests sérologiques ne sont généralement pas nécessaires pour le diagnostic de la maladie aiguë. Les anticorps de la classe IgM sont généralement élevés au début de la phase aiguë, mais ils sont remplacés par des anticorps IgG à mesure que la maladie progresse. Des réactions faussement positives peuvent se produire en présence de la leishmaniose ou de T. rangeli (un parasite non pathogène présent chez l’homme en Amérique centrale). D’autres tests de laboratoire peuvent révéler une leucocytose lymphocytaire, une vitesse de sédimentation élevée ou des anomalies électrocardiographiques transitoires. Dans certaines régions d’Amérique du Sud, l’examen radiologique peut montrer une hypertrophie cardiaque avec des anévrismes apicaux caractéristiques, un mégaoesophage ou un mégacôlon.

Le diagnostic de la maladie de Chagas chronique est difficile car il repose sur le jugement clinique pour exclure d’autres causes de maladies cardiaques ou gastro-intestinales, ainsi que sur la mise en évidence d’anticorps dirigés contre T. cruzi. Le xénodiagnostic est très utile, mais la comparaison entre différents tests sérologiques est nécessaire pour confirmer l’infection, car la parasitémie à ce stade est typiquement faible. Les principaux tests sérologiques pour l’infection par T. cruzi sont l’hémagglutination indirecte, l’immunofluorescence indirecte, l’immunoenzymatique (ELISA), l’agglutination directe au 2-mercaptoéthanol (DA-2ME) et la fixation du complément (réaction de Guerreiro-Machado). Une réaction positive dans au moins deux des tests mentionnés permet au médecin de confirmer l’étiologie chagasique.39

Récemment, au stade chronique, la PCR a été utilisée pour détecter le parasite dans les échantillons de sang. Le Western blot est une autre technique prometteuse pour le diagnostic futur de la maladie de Chagas.21,39

La maladie de Chagas aiguë doit être différenciée des autres infections systémiques telles que la fièvre typhoïde, la leishmaniose viscérale, la schistosomiase, la mononucléose, la toxoplasmose et la dengue. Le signe de Romaña doit être distingué d’autres causes d’œdème orbitaire unilatéral comme une réaction à une piqûre d’insecte, un traumatisme ou une cellulite orbitaire. Les infections congénitales à T. cruzi sont très similaires à la toxoplasmose congénitale, à la maladie des inclusions cytomégaliques et à la syphilis. La myocardiopathie chagasique ressemble à la myocardiopathie post-partum, alcoolique et fibrotique. La méningoencéphalite chagasique peut être différenciée de la toxoplasmose en raison de la grande quantité de parasites dans le LCR. La valeur de résultats sérologiques positifs pour T. cruzi dans le diagnostic différentiel de la myocardiopathie et de la mégadisease dépendra de la prévalence des anticorps dans la population générale.