INTRODUCTION
Au cours des dernières décennies, les professionnels de l’art dentaire ont de plus en plus préconisé et expliqué l’importance et la bonne technique des habitudes quotidiennes d’hygiène buccale pour les enfants et les adultes. Simultanément, les hygiénistes dentaires partagent davantage d’informations concernant les conséquences négatives sur la santé bucco-dentaire d’une consommation excessive d’aliments et de boissons acides et sucrés. Malheureusement, une variété de facteurs peuvent affecter la conformité d’un individu aux recommandations d’hygiène bucco-dentaire acceptées, contribuant finalement à la déminéralisation des dents (par exemple, lésions carieuses actives et/ou lésions des points blancs) et/ou à la maladie parodontale.

Les lésions des points blancs sont des zones cliniquement détectables d’émail déminéralisé qui indiquent l’initiation du processus carieux.1 Caractérisées par un aspect blanc laiteux d’opacités variables sur les surfaces dentaires lisses, les lésions en points blancs se développent à partir de porosités de subsurface causées par la perte de calcium, de phosphate et d’autres minéraux.1-3 En conséquence, les lésions en points blancs présentent 2 zones distinctes : un émail de surface dense interprismatique et un émail poreux prismatique sous la surface.4

Traditionnellement, les dents présentant des lésions en points blancs ont été traitées avec des restaurations directes en composite et/ou des facettes. Malheureusement, une réduction significative de la dent est généralement nécessaire afin d’accommoder une épaisseur de matériau suffisante, de masquer la structure dentaire décolorée et d’établir une morphologie esthétique. Aujourd’hui, cependant, de nombreuses lésions de points blancs – y compris celles avec une déminéralisation complète (par exemple, les caries) – peuvent être traitées et reminéralisées chimiquement et topiquement sans avoir besoin de sacrifier de façon permanente la structure de la dent.5

Le fluorure a historiquement été appliqué sur les dents comme un moyen de prévenir et de réduire le développement des caries (par exemple, les vernis fluorés), ainsi que pour reminéraliser la structure de la dent. Cependant, les traitements au fluorure ne sont efficaces qu’en présence d’ions calcium et phosphate salivaires disponibles et suffisants, qui se lient à la protéine salivaire Statherin.6 Si la quantité ou la qualité de la salive est compromise, si des biofilms producteurs d’acide existent sur les surfaces lisses ou si les dents sont constamment attaquées par l’acide (par exemple, l’érosion), il faut beaucoup plus de calcium et de phosphate pour améliorer l’efficacité du fluorure. Par conséquent, les technologies de phosphate de calcium – y compris le phosphate de calcium amorphe (ACP) et le phosphopeptide de caséine-ACP (CPP-ACP) – deviennent de plus en plus des thérapies privilégiées pour arrêter le processus de carie et reminéraliser et renforcer l’émail des dents.1,7

Implications du CPP-ACP pour la reminéralisation
Les CPP-ACP sont des molécules complexes dérivées des protéines du lait qui réagissent d’une manière similaire à la statherine. Comme la statherine, la combinaison de CPP-ACP (par exemple, RECALDENT) délivre du calcium et du phosphate biodisponibles à la structure dentaire en plus de neutraliser les défis acides.8-10 Par conséquent, les CPP-ACP favorisent la reminéralisation tout en inhibant simultanément la déminéralisation.7

Figure 1. Photo avant traitement de la patiente avec un sourire naturel. Les taches blanches initiales et les cavités dans ses dents antérieures étaient évidentes.	Figure 2. L’hygiéniste a effectué une prophylaxie approfondie à l’aide d’une bouillie micro-abrasive, d’angles prophy et de coupelles prophy.
Figure 3. Les dents ont été gravées pendant 30 secondes à l’aide d’un mordant à l’acide phosphorique.	Figure 4. Vue des dents encore déminéralisées après la gravure à l’acide.

Bien que le facteur limitant l’efficacité des thérapies de reminéralisation soit la disponibilité du calcium et du phosphate, les produits contenant du CPP-ACP ont montré un plus grand potentiel pour créer de la fluorapatite sur la base de sa disponibilité en calcium et en phosphate.10 En fait, la recherche a démontré que le CPP-ACP a un effet reminéralisant significatif sur les lésions carieuses précoces dans les études in vivo et in vitro.11 De plus, les surfaces d’émail traitées avec la pâte CPP-ACP ont présenté des lésions moins profondes que les surfaces d’émail traitées avec un dentifrice fluoré.12

De plus, les pâtes contenant du CPP-ACP peuvent inverser l’apparence visible des lésions des points blancs ainsi que reconstruire d’autres structures dentaires riches en eau, déminéralisées ou autrement défectueuses. Dans les cas de lésions carieuses naissantes, l’application de CPP-ACP reconvertit l’eau souterraine en émail en diffusant des espèces à ions neutres à travers les surfaces poreuses. Lorsque l’hydroxyapatite ainsi formée réagit avec l’eau, elle se régénère dans les espaces souterrains. Une fois que 80 % à 85 % de la régénération a eu lieu, l’émail de la dent apparaît optiquement normal (c’est-à-dire que les lésions des points blancs disparaissent).

À l’heure actuelle, les seuls produits à usage professionnel et distribués par les dentistes qui contiennent du CPP-ACP sont MI Paste, MI Paste Plus (contient du fluorure) et MI Paste ONE (contient du fluorure) (GC America). MI Paste et MI Paste Plus peuvent être utilisés en toute sécurité plusieurs fois par jour ou selon les instructions du dentiste et/ou de l’hygiéniste. MI Paste ONE est un dentifrice qui peut remplacer le dentifrice actuel du patient tout en offrant les mêmes avantages préventifs et réparateurs que les autres produits MI Paste en une seule application. Le CPP-ACP présent dans les produits MI Paste est d’origine naturelle et dérivé de la caséine du lait.

Chaque produit MI Paste contenant du CPP-ACP a des indications spécifiques. MI Paste est indiqué pour la prévention générale des caries, la prévention de la sensibilité avant et pendant les traitements de blanchiment, le soulagement de l’hypersensibilité générale des dents, la protection des surfaces radiculaires exposées et la prévention de la sensibilité pendant et après les soins parodontaux. Elle est idéale pour les femmes enceintes et allaitantes et pour les enfants de moins de 6 ans. MI Paste Plus et MI Paste ONE sont également appropriés pour ces indications ; cependant, comme ces produits contiennent du fluorure, ils sont également indiqués pour la reminéralisation et la prévention des caries, les patients souffrant de xérostomie, le traitement des lésions des points blancs et le tamponnement du pH pour neutraliser les niveaux de pH oral.

Traitement des lésions des points blancs avec CPP-ACP
Selon le fabricant, les lésions des points blancs peuvent être traitées avec succès en utilisant MI Paste Plus et MI Paste ONE deux fois par jour pendant 8 à 12 semaines ou plus, selon les besoins. Avant d’appliquer MI Paste Plus ou MI Paste ONE, les lésions de points blancs arrêtées doivent être attaquées pendant 15 secondes maximum à l’aide d’un acide phosphorique à faible concentration, afin de rendre la surface perméable. Les lésions de points blancs actifs ne nécessitent pas de mordançage préalable.

Bien que la pâte MI Paste (non fluorée) ne soit pas indiquée par le fabricant pour traiter les lésions de points blancs actifs ou arrêtés, l’auteur et son hygiéniste l’utilisent avec succès à cette fin depuis plus de 10 ans. La présentation de cas suivante expose le protocole développé par l’auteur et décrit les résultats à long terme qui ont été obtenus.

RAPPORT DE CAS
Diagnostic et plan de traitement
En 2010, une fille âgée de 13 ans à l’époque a présenté des lésions de points blancs cavités et non cavités à des degrés divers sur ses dents antérieures maxillaires (c’est-à-dire les incisives centrales et les cuspides) et mandibulaires qui produisaient différents effets esthétiquement préjudiciables, y compris des stries blanches et des trous dans ses dents (Figure 1). Impitoyablement taquinée à l’école en raison de l’apparence de ses dents, elle a déclaré qu’on l’appelait fréquemment « bouche en fromage suisse »

Un examen approfondi a été effectué, et la patiente a été interrogée sur ses habitudes alimentaires. Elle a admis consommer 2 sodas par jour et une grande quantité de bonbons et de malbouffe, ainsi que pratiquer une mauvaise hygiène buccale. Résidente de la région métropolitaine de New York, la patiente était exposée à de l’eau fluorée, mais la fluorose n’était probablement pas la cause des taches blanches.

Figure 5. Vue rapprochée rétractée après 8 semaines de traitement. Notez que les cavités auparavant visibles des incisives centrales de la patiente sont maintenant fermées.	Figure 6. Photo de son sourire naturel après 8 semaines de traitement. Un temps supplémentaire pour la reminéralisation des canines était nécessaire.
Figure 7. Le blanchiment des dents a été accompli après 10 semaines de traitement.	Figure 8. Vue rapprochée rétractée 2 ans après le traitement, confirmant la longévité des résultats du traitement obtenus pour les dents antérieures du patient.
Figure 9. Vue rétractée 2 ans après le traitement, confirmant la reminéralisation des dents maxillaires et mandibulaires du patient.	Figure 10. Vue post-traitement à 8 ans. La patiente, maintenant âgée de 21 ans, avec ses dents ayant toujours l’air en bonne santé.

Le père de la patiente a demandé des obturations en composite pour ses dents, mais il a été expliqué à la patiente et à son père que son régime alimentaire et ses mauvaises habitudes d’hygiène buccale contribuaient probablement à un grand nombre de ses problèmes dentaires. Il a également été expliqué qu’avec les modifications comportementales requises, ses dents pouvaient être traitées sans restaurations. En particulier, les lésions des points blancs de la patiente seraient traitées selon un protocole strict de déminéralisation/reminéralisation qui combinerait un mordançage hebdomadaire de l’émail en cabinet et l’application quotidienne à domicile d’une crème topique CPP-ACP (par exemple, la pâte MI). La pâte serait protégée contre les dents à l’aide d’un plateau personnalisé (par exemple, plateau de blanchiment) pendant au moins 30 minutes par jour.

Protocole de traitement (tel que développé par l’auteur)
Étape 1. Pour initier le traitement, l’hygiéniste a d’abord effectué une prophylaxie approfondie à l’aide d’angles prophy, de coupes prophy et d’une bouillie micro-abrasive (figure 2).

Etape 2. Après le rinçage, une empreinte en alginate des dents du patient a été réalisée, et des modèles ont été coulés pour être utilisés dans la fabrication de gouttières personnalisées ; celles-ci seraient utilisées pour maintenir la pâte MI à proximité des dents pendant que le patient l’applique à la maison, ainsi que pour le blanchiment des dents plus tard dans le processus de traitement.

Étape 3. Pendant que l’assistante dentaire coulait les empreintes et réalisait les modèles, les dents étaient mordancées pendant 15 secondes avec une bouillie d’acide chlorhydrique à 6,6 % (par exemple, Opalustre ) à l’aide d’une cupule ou d’un angle prophy et d’une légère pression, suivie d’un rinçage à l’eau. Cela a ouvert les pores de l’émail pour permettre une plus grande pénétration de la pâte CPP-ACP (ex : pâte MI), en plus de faciliter l’élimination des points blancs.

Étape 4. Ensuite, un gel d’acide phosphorique à 37 % a été appliqué sur toutes les zones dentaires affectées pendant 30 secondes une fois par jour (figure 3), puis rincé (figure 4).

Étape 5. La pâte CPP-ACP (par exemple, la pâte MI) a été chargée dans les gouttières de blanchiment sur mesure, qui ont ensuite été installées dans la bouche du patient. La patiente a reçu l’instruction de porter les gouttières avec la pâte MI Paste pendant une application d’au moins 30 minutes chaque jour.

La patiente a également reçu l’instruction spécifique d’éliminer les boissons gazeuses et les aliments sucrés et de se brosser les dents et de passer le fil dentaire correctement. L’importance de sa conformité n’a pas été exagérée pour la patiente et son père, qui se sont tous deux engagés à respecter les rendez-vous de suivi hebdomadaires requis.

Protocole de rendez-vous de suivi
Par la suite, pendant une période de 10 semaines, la patiente a été vue chaque semaine. A chaque rendez-vous, les dents ont été mordancées à nouveau en utilisant uniquement de l’acide phosphorique, puis rincées. Le CPP-ACP a été appliqué sur les dents pendant 5 minutes avec la gouttière personnalisée, après quoi le patient a été renvoyé jusqu’au prochain rendez-vous de suivi hebdomadaire. Après 8 semaines de traitement, les dents du patient ont montré une amélioration visible suite à l’application/le port du CPP-ACP entre 1 et 2 heures par jour (figures 5 et 6).

Après 10 semaines de traitement, environ 50 % à 60 % de reminéralisation avaient été atteints, ce qui a permis l’incorporation d’un composant de blanchiment des dents à domicile pour uniformiser la couleur globale des dents. Dans ce cas, un gel blanchissant au peroxyde d’hydrogène à 15 % (Opalescence) a été utilisé avec la gouttière personnalisée pendant 20 à 30 minutes par jour (figure 7). La patiente a également poursuivi son application quotidienne de crème CPP-ACP et ses rendez-vous hebdomadaires.

COMMENTAIRES DE CLÔTURE
Traiter les lésions des points blancs de cette manière est un processus qui prend du temps et qui nécessite l’engagement et la conformité du patient. Tous les cas de lésions des points blancs ne sont pas les mêmes ; certains nécessitent moins de rendez-vous hebdomadaires, tandis que d’autres pourraient nécessiter 6 mois. Cependant, il est important de noter qu’il est possible d’obtenir un sourire esthétique et reminéralisé sans enlever aucune structure dentaire lorsqu’on suit un protocole strict qui intègre le CPP-ACP (par exemple, la pâte MI). Dans ce cas, le résultat idéal du patient a été atteint après 14 semaines de traitement, et ces résultats ont perduré pendant plus de 9 ans (Figures 8 à 10).

1. AlShehri A, Kwon SR. Étiologie et gestion des lésions des points blancs. Décisions en dentisterie. 1er janvier 2016. https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/. Consulté le 27 février 2020.
2. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, et al. New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res. 2010;89:1187-1197.
3. Mizrahi E. Déminéralisation de l’émail après un traitement orthodontique. Am J Orthod. 1982;82:62-67.
4. Takahashi N, Nyvad B. L’écologie des caries revisitée : dynamique microbienne et processus carieux. Caries Res. 2008;42:409-418.
5. Kugel G, Arsenault P, Papas A. Modalités de traitement pour la gestion des caries, y compris un nouveau système d’infiltration de résine. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(numéro spécial 3):1-10.
6. Shen P, Manton DJ, Cochrane NJ, et al. Effect of added calcium phosphate on enamel remineralization by fluoride in a randomized controlled in situ trial. J Dent. 2011;39:518-525.
7. Kwon SR, Kolker J. Mettre en œuvre une approche mini-invasive. Dimens Dent Hyg. 2014;12:22-25.
8. Reynolds EC. Complexes anticariogènes de phosphate de calcium amorphe stabilisés par des phosphopeptides de caséine : une revue. Spec Care Dentist. 1998;18:8-16.
9. Schüpbach P, Neeser JR, Golliard M, et al. L’incorporation du caséinoglycomacropeptide et du caséinophosphopeptide dans la pellicule salivaire inhibe l’adhérence des streptocoques mutans. J Dent Res. 1996;75:1779-1788.
10. Rose RK. Effets d’un phosphopeptide de caséine anticariogène sur la diffusion du calcium dans les plaques dentaires modèles de streptocoques. Arch Oral Biol. 2000;45:569-575.
11. Li J, Xie X, Wang Y, et al. Long-term remineralizing effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) on early caries lesions in vivo : a systematic review. J Dent. 2014;42:769-777.
12. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. Potentiel de protection de la pâte contenant du phosphopeptide de caséine amorphe de phosphate de calcium sur les surfaces de l’émail. J Conserv Dent. 2013;16:152-156.

Dr. M. Kaminer est diplômé en 1990 de l’école de médecine dentaire de l’Université de l’État de New York à Buffalo. Il exerce à Hewlett et à Oceanside, dans l’État de New York. Expert de renommée mondiale dans le domaine des lasers dentaires et de la dentisterie mini-invasive, il est l’auteur de nombreux articles sur ces sujets, en plus d’être consultant clinique et conférencier pour plusieurs fabricants de produits et d’équipements dentaires. En plus de son poste d’enseignant à l’hôpital général Peninsula de Far Rockaway, dans l’État de New York, il est également instructeur clinique à l’International College of Laser Education et directeur du programme de formation Masters of Laser à New York. Vous pouvez le joindre par courriel à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. You need JavaScript enabled to view it..

Disclosure : Le Dr Kaminer reçoit des honoraires de GC America.

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