Abstract

Contexte. Cette étude a été réalisée pour évaluer les résultats de la thérapie des plaies assistée par le vide chez les patients présentant des blessures musculo-squelettiques ouvertes. Conception et cadre de l’étude. Prospective, randomisée et interventionnelle dans un hôpital de soins tertiaires, de 2011 à 2012. Matériaux et méthodes. 30 patients souffrant de blessures musculo-squelettiques ouvertes ont subi un essai randomisé de thérapie de fermeture assistée par le vide par rapport à la thérapie standard des plaies autour du membre supérieur et du membre inférieur. L’âge moyen des patients était de ans (de 18 à 76 ans). Les tissus nécrotiques ont été débridés avant d’appliquer la thérapie VAC. Les pansements ont été changés tous les 3 ou 4 jours. Pour le traitement standard des plaies, un débridement suivi de pansements quotidiens a été effectué. Gestion des données et analyse statistique. Les résultats obtenus ont été soumis à une analyse statistique. Résultats. La taille des défauts des tissus mous a diminué de plus de 5 mm à 25 mm après l’ACC (diminution moyenne de 26,66 %), alors que dans le traitement standard des plaies, la réduction de la taille des plaies était inférieure à 5 mm. Un lambeau libre a été nécessaire pour couvrir l’os et le tendon exposés dans un cas du groupe de traitement standard de la plaie. Aucune complication majeure directement attribuable au traitement n’est survenue. Conclusion. La thérapie des plaies assistée par le vide s’est avérée faciliter la formation rapide d’un tissu de granulation sain sur les plaies ouvertes du membre supérieur et du membre inférieur, permettant ainsi de raccourcir le temps de guérison et de minimiser les procédures secondaires de couverture des défauts des tissus mous.

1. Introduction

La cicatrisation des plaies est un processus complexe et dynamique qui comprend une séquence immédiate de migration cellulaire conduisant à la réparation et à la fermeture. Cette séquence commence par l’élimination des débris, le contrôle de l’infection, la suppression de l’inflammation, l’angiogenèse, le dépôt du tissu de granulation, la contraction, le remodelage de la matrice du tissu conjonctif et la maturation. Lorsque la plaie ne suit pas cette séquence d’événements, il en résulte une plaie ouverte chronique sans intégrité anatomique ou fonctionnelle.

Les fractures ouvertes à haute énergie nécessitent à la fois une stabilité du squelette et une couverture adéquate des tissus mous. Dans de telles blessures, le débridement de tous les tissus non viables peut produire d’importants défauts des tissus mous empêchant la guérison par des fermetures primaires, des fermetures primaires retardées ou une intention secondaire . Diverses méthodes chirurgicales ont été développées pour obtenir une couverture dans ces situations difficiles. Il s’agit notamment des greffes de peau, des lambeaux de rotation locaux et des transferts de tissus myocutanés ou fasciocutanés. Bien que les greffes de peau soient faciles à obtenir, elles dépendent de la vascularisation du lit receveur et peuvent être contre-indiquées en cas d’os, de cartilage, de tendons ou d’implants chirurgicaux exposés. Dans une telle situation, un lambeau de rotation local peut être nécessaire. Lorsque le défaut des tissus mous empêche une couverture locale , des transferts de tissus libres sont généralement nécessaires, mais le transfert peut produire une morbidité au niveau du site donneur et nécessiter des révisions tardives en raison de la taille du lambeau musculaire .

Bien que des modalités non opératoires, telles que l’oxygène hyperbare, aient été utilisées pour améliorer la couverture de la plaie, ces dispositifs ne sont pas forcément accessibles à tous les patients et peuvent ne pas être adéquats pour une utilisation chez les patients présentant des blessures à haute énergie en raison de l’œdème, de la rétraction de la peau et des tissus mous, de la taille de la plaie ou de la perte de couverture locale disponible . Des tentatives ont été faites pour identifier un traitement alternatif de la gestion des plaies chez ces patients.

Cliniquement, les plaies chroniques peuvent être associées à une escarre, un traumatisme, une insuffisance veineuse, un diabète, une maladie vasculaire ou une immobilisation prolongée. Le traitement des plaies chroniques ouvertes est variable et coûteux, exigeant des séjours hospitaliers prolongés ou des soins à domicile spécialisés nécessitant des soins infirmiers qualifiés et des fournitures coûteuses. Une cicatrisation rapide des plaies chroniques pourrait entraîner une diminution des hospitalisations et un retour plus rapide à la fonction. Une méthode qui améliore le processus de cicatrisation pourrait réduire considérablement le risque d’infection, d’amputation et la durée du séjour à l’hôpital et entraîner une économie annuelle potentielle estimée à des milliards de roupies de coûts de soins de santé .

Initialement développée au début des années 1990, pour la gestion de grandes plaies infectées chroniques qui ne pouvaient pas être fermées chez des patients extrêmement affaiblis, l’utilisation de la fermeture assistée par le vide (VAC) a été plus récemment utilisée dans le traitement des plaies traumatiques .

Le but de cette étude est d’évaluer les résultats de cette thérapie pour la gestion des patients présentant des blessures musculo-squelettiques ouvertes.

2. Matériaux et méthodes

L’étude a été menée sur 30 patients dans le département d’orthopédie, Himalayan Institute of Medical Sciences, sur une période de 12 mois, après avoir obtenu l’autorisation du comité d’éthique institutionnel et pris les consentements éclairés et écrits des patients.

Tous les patients âgés de plus de 18 ans présentant des blessures musculo-squelettiques ouvertes dans les extrémités et nécessitant des procédures de couverture ont été inclus dans l’étude. Cependant, les patients présentant une ostéomyélite préexistante dans les plaies, un déficit neurovasculaire dans le membre blessé, des diabétiques, des tumeurs malignes et une maladie vasculaire périphérique ont été exclus de l’étude.

Les patients ont été prospectivement randomisés dans l’un des deux groupes de traitement recevant soit la thérapie de fermeture assistée par le vide, soit le soin standard des plaies par solution saline humide. Les dossiers étaient marqués par des étiquettes rouges (thérapie de fermeture assistée par le vide) ou jaunes (pansements salins-humides) sur le panneau intérieur et étaient organisés de manière aléatoire. Un dossier a été choisi au hasard pour chaque plaie avec le traitement déterminé par la couleur de l’étiquette.

La participation à l’étude n’a pas dévié du soin standard de la plaie aiguë. Tous les patients pour le traitement des plaies ont été soumis à(1)l’évaluation radiologique standard de la plaie blessée,(2)l’examen hématologique de routine, par exemple, la numération globulaire complète, l’ESR, la glycémie, le VIH et l’HbsAg, la coloration de Gram et la culture,(3)tous les patients ont reçu des suppléments nutritionnels standard, y compris le zinc et les multivitamines quotidiennement.

2.1. Procédure de thérapie des plaies assistée par le vide

2.1.1. Préparation de la plaie

Tous les pansements de la plaie ont été retirés et jetés. Un écouvillon de culture pour la microbiologie a été prélevé avant l’irrigation de la plaie avec du sérum physiologique. Les tissus nécrotiques ont été retirés chirurgicalement (débridement chirurgical), et une hémostase adéquate a été réalisée. Avant l’application du drap, il était essentiel de préparer la peau péri-lésionnelle et de s’assurer qu’elle était sèche.

2.1.2. Mise en place de la mousse

Un pansement stérile en mousse à pores ouverts (densité de 35 ppi et épaisseur de 33 mm) a été délicatement placé dans la cavité de la plaie. Les mousses à pores ouverts sont des polyuréthanes d’une taille de 400-600 microns ayant un réseau structuré hydrophobe à cellules ouvertes. De telles tailles de pores sont les plus efficaces pour transmettre les forces mécaniques à travers la plaie et fournir une distribution uniforme de la pression négative sur l’ensemble du lit de la plaie pour aider à la guérison de la plaie (Figure 1).

Figure 1

La mousse a été coupée en fonction de la taille de la plaie.

2.1.3. Scellement à l’aide de draps

Le site a ensuite été scellé à l’aide d’un drap adhésif couvrant la mousse et la tubulure et au moins trois à cinq centimètres de tissu sain environnant pour assurer l’étanchéité (figures 2 et 3).

Figure 2

Un drap stérile a été appliqué couvrant la mousse et 2 à 3 cm de la peau environnante.

Figure 3

Le tube de connexion a été appliqué après avoir fait une petite ouverture (3-4 mm) sur le drap.

2.1.4. L’application de la pression négative

Une pression contrôlée a été appliquée uniformément à tous les tissus sur la surface interne de la plaie. La pompe a délivré une pression négative intermittente de -125 mmHg. Le cycle était de sept minutes dans lequel la pompe était activée pendant cinq minutes et désactivée pendant deux minutes (Figure 4).

Figure 4

Le tube de connexion était relié à la thérapie de la plaie par pression négative.

Les pansements étaient changés le quatrième jour.

2.2. Groupe saline-humide Procédure

Préparation de la plaie – tout pansement de la plaie a été retiré et jeté. Un écouvillon de culture pour la microbiologie a été prélevé avant l’irrigation de la plaie avec une solution saline normale. Les bourrelets de surface ou les tissus nécrotiques ont été retirés chirurgicalement (débridement chirurgical), et une hémostase adéquate a été réalisée.

Des pansements quotidiens par des méthodes conventionnelles, c’est-à-dire le nettoyage avec du peroxyde d’hydrogène et du sérum physiologique et le pansement de la plaie avec de la povidone iodée (5%) et de la gaze imbibée de sérum physiologique ont été effectués et la plaie a été examinée quotidiennement.

Le résident qui avait mesuré les plaies n’était pas impliqué dans les soins quotidiens des patients de l’étude. Il n’était pas mentionné à quel groupe de traitement le patient était assigné. Cette disposition en aveugle a permis de s’assurer que la personne qui évaluait la plaie et recueillait les données initialement au jour zéro et à chaque fois que les pansements étaient changés par la suite n’avait vu la plaie qu’après que tous les pansements, fournitures et équipements aient été retirés du patient et de la chambre. Il a pris des photos et mesuré la plaie à l’aide d’un pied à coulisse et de feuilles transparentes O.H.P. (overhead projector sheet).

Le médecin résident a également évalué cliniquement les plaies à la recherche de signes d’infection et a obtenu des échantillons de biopsie à l’emporte-pièce de 4-6 mm pour l’histologie et la culture. Les biopsies ont été obtenues aux quatre coins et dans la partie la plus « saine » du lit de la plaie. Les échantillons ont été prélevés au jour zéro, au jour quatre et au jour huit. La présence de drainage, d’œdème, d’érythème, d’os exposé ou de tendon exposé a été documentée. Toute complication associée à la thérapie de fermeture assistée par le vide a également été documentée. De telles mesures et constatations ont été enregistrées au jour zéro, au jour quatre et au jour huit dans les deux groupes.

Les plaies ont également été évaluées par un chirurgien plastique au jour un et au jour huit pour évaluer la nature de la procédure chirurgicale à adopter pour couvrir la plaie.

Le pathologiste a noté et quantifié la présence de cellules inflammatoires, de bactéries, d’artérioles, de fibroblastes prolifératifs, de formation excessive de collagène et de fibrose dans les échantillons de biopsie.

2.3. Gestion des données et analyse statistique

Les résultats obtenus ont été soumis à une analyse statistique qui a été faite en utilisant le logiciel statistique SPSS-version 19. La normalité des données a été vérifiée par le test de Kolmogorov-Smirnov pour le -test non apparié. Les données quantitatives ont été exprimées en termes de moyenne ± SD. Les données catégorielles ont été analysées par le test du Khi-deux et le test des rangs signés de Wilcoxon.

Pour le test des rangs signés de Wilcoxon, l’évaluation des paramètres histologiques (cellules inflammatoires, fibroblastes prolifératifs, formation de collagène et fibrose) a été classée comme absente-0, légère-1, modérée-2 et sévère-3.

3. Résultats

L’âge moyen des patients était de ans (de 18 à 76 ans). Tous les patients avaient subi un traumatisme aigu. L’accident de la route s’est avéré être la cause la plus fréquente avec 22 (73,33%) patients, suivi par une blessure de machine chez 5 (16,66%) patients et 3 (10%) patients avaient une chute de hauteur. Selon la classification de Gustilo Anderson, sur 30 patients, 16 patients présentaient une blessure de grade IIIb, 7 une blessure de grade IIIc, 3 une blessure de grade IIIa et 4 une blessure de grade II.

Diminution de la taille de la plaie. Il y avait une diminution significative de la taille de la plaie du jour zéro au jour huit dans le groupe VAC par rapport au groupe saline-wet-to-moist comme le montrent les tableaux 1 et 2.

Croissance bactérienne. Il y avait une diminution significative de la croissance bactérienne dans le groupe VAC par rapport au groupe saline-wet-to-moist, comme le montre le tableau 3.

Sur la comparaison histologique aussi, il y avait une différence statistique entre le groupe VAC et le groupe saline-humide, la valeur étant inférieure à 0,05 en utilisant le test de rang signé de Wilcoxon entre les résultats du jour zéro au jour huit comme le montre le tableau 4.

Cas n° 1. Chez un homme de 18 ans, un cas de fracture ouverte de grade IIIb des deux os de l’avant-bras droit (tiers moyen), la plaie était présente sur la face antérieure de l’avant-bras. Après un débridement complet et une fixation de la fracture, le VAC a été appliqué (voir la figure 5).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

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(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

Figure 5

(a) Jour 0 : taille de la plaie, 146 × 135 mm. (b) Jour 0 : photomicrographie numéro 1-H et E section colorée (100x) montre : exsudats neutrophiles denses sur la surface de la plaie. (c) Jour 4 : taille de la plaie, 130 × 120 mm. (d) Jour 4 : la microphotographie numéro 2-H et la coupe colorée à l’E (100x) montrent : un exsudat fibrineux à la surface et la base de l’ulcère est formée par un tissu de granulation modérément inflammé. (e) Jour 8 : taille de la plaie, 130 × 117 mm. (f) Jour 8 : la microphotographie de la coupe colorée en 3-H et E (100x) montre : de nombreux vaisseaux sanguins nouvellement formés et un tissu fibro-collagénique dense. (g) Capture de SSG observée.

Cas n°2. Dans un homme de 57 ans a subi une blessure ouverte grade IIIa olécrane, débridement a été fait, et VAC a été appliquée (voir Figure 6).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

.
(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

Figure 6

(a) Jour 0 : taille de la plaie, 146 × 61 mm. (b) Jour 0 : photomicrographie numéro 1-H et E section colorée (100x) montre : exsudat neutrophile épais sur la surface et les faisceaux de muscles squelettiques. (c) Jour 4 : taille de la plaie, 141 × 51 mm. (d) Jour 4 : la microphotographie numéro 2-H et la coupe colorée à l’E (100x) montrent : Tissu de granulation enflammé avec peu d’exsudat en surface. (e) Jour 8 : taille de la plaie, 135 × 51 mm. (f) Jour 8 : la microphotographie numéro 3-H et la coupe colorée à l’E (100x) montrent : un tissu de granulation sain sans aucun exsudat. (g) Fermeture secondaire effectuée.

4. Discussion

La cicatrisation est un processus complexe et interdépendant qui implique des interactions complexes entre les cellules, le microenvironnement cellulaire, les médiateurs biochimiques et les molécules de la matrice extracellulaire qui aboutit généralement à une restauration fonctionnelle du tissu lésé . Les objectifs de la cicatrisation sont de minimiser la perte de sang, de remplacer tout défaut par un nouveau tissu (tissu de granulation puis tissu cicatriciel) et de restaurer une barrière épithéliale intacte aussi rapidement que possible.

Le taux de cicatrisation est limité par l’apport vasculaire disponible et le taux de formation de nouveaux capillaires et de molécules de la matrice . Ces événements sont fortement influencés par des facteurs de croissance agissant localement qui affectent divers processus, notamment la prolifération, l’angiogenèse, la chimiotaxie et la migration, l’expression génétique, les protéinases et la production de protéines . La perturbation de l’un de ces facteurs peut nuire au processus de cicatrisation, entraînant une plaie chronique ou non cicatrisante.

Le flux sanguin augmente et la colonisation bactérienne des tissus de la plaie diminue après l’application d’une pression subatmosphérique sur les plaies . Toute augmentation de la circulation et de l’oxygénation des tissus compromis ou endommagés renforce la résistance à l’infection . La réussite de la cicatrisation spontanée et de la cicatrisation après une intervention chirurgicale est corrélée à une numération bactérienne tissulaire inférieure à 105 organismes par gramme de tissu. Des niveaux plus élevés interfèrent uniformément avec la cicatrisation des plaies. L’augmentation des niveaux d’oxygène dans les tissus locaux réduit ou élimine la croissance des organismes anaérobies, qui ont été corrélés à une diminution des taux de guérison . En outre, l’augmentation du débit devrait rendre de plus grandes quantités d’oxygène disponibles pour les neutrophiles pour les salves oxydatives qui tuent les bactéries .

Notre étude a montré que dans le groupe VAC après le 4e jour, il y avait 20% des patients qui n’avaient pas de croissance bactérienne, et au 8e jour, il y avait 60% des patients qui n’avaient pas de croissance bactérienne, alors que chez les patients salins mouillés à l’humidité, seulement 20% des patients n’avaient pas de croissance bactérienne au 8e jour. Des études similaires ont été menées par Morykwas et Argenta, Banwell et al, et Morykwas et al, qui ont montré une élimination des bactéries des plaies infectées en utilisant la thérapie VAC.

D’autre part, Weed et al, tout en quantifiant la charge biologique bactérienne pendant la thérapie des plaies par pression négative, a conclu avec des cultures quantitatives en série qu’il n’y a pas d’élimination bactérienne cohérente avec la thérapie VAC, et la croissance bactérienne est restée dans la gamme de 104-106 .

Thomas a d’abord postulé que l’application d’une contrainte mécanique entraînerait l’angiogenèse et la croissance des tissus. Contrairement aux sutures ou aux dispositifs de tension, l’ACC peut exercer une force uniforme à chaque point individuel sur le bord de la plaie en l’attirant vers le centre du défaut en étirant mécaniquement les cellules lorsqu’une pression négative est appliquée . Cela permet au VAC de déplacer les tissus mous distensibles, comme les expanseurs, vers le centre de la plaie, diminuant ainsi la taille réelle de la plaie.

Notre étude a montré une diminution de la taille de 1 à 4,9 mm chez 26,66% des patients dans le groupe VAC alors que 93,33% dans le groupe témoin du jour 0 au jour 8. Une diminution de la taille de 10 à 19,9 mm a été observée chez 46,66% des patients du groupe VAC et seulement 6,66% dans le groupe témoin. Une diminution de la taille de plus de 25 mm a été observée chez 13,33 % des patients du groupe VAC.

Des études similaires ont été menées par Joseph et al, Morykwas et Argenta, et Morykwas et al, qui ont montré que l’ACC s’est avéré efficace pour réduire la largeur des plaies au fil du temps par rapport aux pansements standard.

Notre étude a montré que l’ACC augmente la vascularisation et le taux de formation du tissu de granulation par rapport aux pansements standard. Histologiquement, les patients traités par VAC ont montré une angiogenèse et une croissance saine des tissus par rapport à l’inflammation et à la fibrose observées dans les pansements standard. L’inflammation avait augmenté chez les personnes traitées avec un pansement standard et diminué chez les patients traités par VAC.

L’augmentation très significative du taux de formation du tissu de granulation de la plaie traitée par pression subatmosphérique est postulée comme étant due à la transmission de la force appliquée uniformément aux tissus de la périphérie de la plaie. Ces forces recrutent les tissus par le biais d’un flux viscoélastique et favorisent la formation du tissu de granulation. Actuellement, la technique d’Ilizarov et les expanseurs de tissus mous appliquent tous deux un stress mécanique aux tissus pour augmenter les taux de mitose.

Les pansements standard adhèrent aux tissus dévitalisés et dans les quatre à six heures, la gaze peut être retirée, ainsi que les tissus, comme une forme de débridement mécanique. Cette méthode de soin des plaies a été critiquée car elle élimine les tissus viables ainsi que les tissus non viables et elle est traumatisante pour le tissu de granulation et les nouvelles cellules épithéliales .

Il y a très peu de littérature disponible notamment sur les blessures composées utilisant le VAC. Les blessures musculo-squelettiques ouvertes ont des incidences très élevées de non-union et d’infection ; elles nécessitent une irrigation et un débridement urgents. Comme les plaies sont souvent laissées ouvertes et nécessitent des débridements répétés, ce qui entraîne de larges défauts des tissus mous, il est crucial de couvrir rapidement les os, les tendons et les structures neurovasculaires exposés. Cela permet de réduire le risque d’infection, de non-union et de perte supplémentaire de tissus. Nous pensons que la thérapie VAC peut être efficace pour surmonter tous les problèmes susmentionnés.

Les frais de location quotidiens d’une machine VAC et des consommables sont importants. Cela a découragé de nombreuses personnes d’utiliser ce système. Cependant, certains rapports montrent que l’augmentation des temps de cicatrisation et le déclassement des opérations nécessaires sont corrélés à une diminution des coûts globaux des soins. Le pansement devrait également permettre de traiter des plaies plus importantes au sein de la communauté avec un impact minimal sur les soins infirmiers. Cela libérerait des lits d’hôpitaux permettant une guérison plus rapide des patients opérés et empêchant l’accumulation de listes d’attente.

La thérapieVAC peut être considérée comme une méthode qui combine les avantages des traitements ouverts et fermés et qui adhère aux principes de DeBakey, à savoir être courte, sûre et simple. Il a été démontré qu’elle fonctionne et qu’elle est bénéfique pour la cicatrisation des plaies. La thérapie VAC n’est pas la réponse à toutes les plaies, mais elle peut faire une différence significative dans de nombreux cas. L’ACC est particulièrement utile dans les plaies à cavité difficile ou fortement exsudatives. VAC est un outil utile pour amener une plaie à un point où des pansements plus traditionnels ou des méthodes de reconstruction chirurgicale plus simples peuvent être utilisés. En tant que tel, il s’agit d’un ajout bien mérité, bien qu’actuellement pragmatique, à l’arsenal de cicatrisation des plaies et à l’échelle de reconstruction

5. Conclusion

La thérapie de fermeture assistée par le vide semble être un adjuvant viable pour le traitement des blessures musculo-squelettiques ouvertes. L’application d’une pression subatmosphérique après le débridement initial des plaies entraîne une augmentation de la perfusion sanguine fonctionnelle locale, une accélération de la formation du tissu de granulation et une diminution des niveaux bactériens tissulaires. Bien que la reconstruction traditionnelle des tissus mous puisse encore être nécessaire pour obtenir une couverture adéquate, l’utilisation de ce dispositif semble diminuer globalement leur besoin.

Disclosure

En ce qui concerne votre logiciel statistique SPSS-version 19, l’Himalayan Institute of Medical Sciences avait acheté le logiciel pour l’analyse des données pour tous ses projets en cours. Ainsi, même notre essai clinique a été analysé avec le même logiciel.

Conflit d’intérêts

Il n’y a aucun conflit d’intérêts d’aucune sorte concernant le logiciel.