Le cours suivant est une transcription éditée du cours en direct Soins des plaies : Concepts de base et traitements par Jennifer A. Gardner, PT, DPT, MHA, CWS.

Les PT et le soin des plaies

Donc, la question que l’on me pose fréquemment est : depuis quand les PT font-ils du soin des plaies ? On me pose toujours cette question. Pourquoi, en tant que PT, faites-vous du soin des plaies ? Ou bien, vous n’êtes plus un physiothérapeute parce que vous faites du soin des plaies maintenant. Je dois expliquer aux gens que le soin des plaies ou le système tégumentaire est l’un de nos quatre modèles de pratique. Le système tégumentaire n’est pas un domaine que les gens associent généralement à la physiothérapie. En général, ils pensent aux troubles neuromusculaires ou musculo-squelettiques, et non au traitement des plaies. Le groupe d’intérêt spécial sur le soin des plaies de l’Academy on Clinical Electrophysiology and Wound Management est très actif dans le domaine du soin des plaies et encourage les physiothérapeutes à être actifs dans ce domaine. Actuellement, l’American Physical Therapy Association ne dispose pas d’une certification pour le traitement des plaies. Nous devons donc passer par d’autres organisations, comme l’American Board of Wound Management, si nous voulons obtenir une certification. Nous travaillons au développement d’une certification qui sera similaire à une certification en neuro, orthopédie, pédiatrie, etc. Aujourd’hui, nous allons aborder les soins de base des plaies, les pansements de base et les options de traitement. Même si vous ne choisissez pas de vous spécialiser dans le soin des plaies, il est important d’avoir une compréhension de base. Par exemple, vous pouvez voir quelqu’un en consultation externe qui a une incision qui ne cicatrise pas après une arthroplastie totale du genou ou de la hanche et vous pouvez être la première personne à identifier qu’il y a un problème de cicatrisation. Si vous êtes dans un centre de réadaptation, de soins aigus ou de soins de longue durée, vous pouvez avoir des patients présentant des lésions de pression ou d’autres types de plaies. Là encore, vous n’êtes peut-être pas la personne qui s’occupe de ces plaies, mais vous devez être capable de les identifier et de prévenir les autres membres de l’équipe de soins de la présence de ces plaies. Ce cours servira d’introduction de base.

Types de cicatrisation

Cicatrisation en intention primaire

On parle d’intention primaire lorsqu’une personne a une suture, ou peut-être une lacération, et que la plaie est fermée par des sutures, des agrafes, et cetera. La plaie n’a pas besoin de granuler ou de se remplir de tissu de granulation et elle n’a pas besoin de se réépithélialiser. Les bords de la plaie sont rapprochés et fermés par les sutures ou les agrafes. Il est rare que les spécialistes des soins des plaies aient à traiter ce type de plaie, sauf si, pour une raison ou une autre, elle s’ouvre.

Cicatrisation d’intention tertiaire

La cicatrisation tertiaire, ou cicatrisation primaire retardée, est le cas où un chirurgien va laisser la plaie ouverte pour qu’elle granule avant de la refermer avec des sutures ou des agrafes. Souvent, nous voyons cette intention tertiaire lorsqu’il y a une infection attendue ou suspectée, ou s’il s’agit d’une blessure traumatique, comme une personne conduisant une moto qui a glissé et qui a des éruptions de la route et des lacérations plus profondes. On peut craindre que du gravier ou des débris se trouvent dans la plaie, alors le médecin laissera la plaie ouverte pour qu’elle granule et guérisse un peu avant de la fermer principalement.

Cicatrisation de seconde intention

La seconde intention, aussi appelée cicatrisation de pleine épaisseur, est celle sur laquelle nous allons nous concentrer le plus aujourd’hui. Ce sont les plaies qui doivent guérir par granulation et réépithélialisation.

La cicatrisation de pleine épaisseur, ou intention secondaire, est la forme de cicatrisation la plus efficace lorsqu’une plaie traverse toutes les couches de la peau et/ou dans les tissus sous-jacents. Si un médecin essaie de fermer prématurément une plaie (avant que le processus de granulation ne se produise) qui a une certaine profondeur significative, le patient peut devenir susceptible de développer un abcès. J’aime utiliser l’analogie avec le jardinage ou la plantation d’arbres. Vous ne pouvez pas simplement creuser un trou, puis le recouvrir d’herbe ou de paillis, sans que ce trou soit d’abord rempli de terre. La même chose s’applique à une blessure. La plaie doit d’abord être remplie de tissu de granulation avant que vous puissiez la fermer par épithélialisation.

Les plaies d’épaisseur totale guérissent par la formation de tissu de granulation, et la contraction des bords de la plaie. Elles auront une formation de tissu cicatriciel et le tissu ne sera pas le même tissu qu’avant la blessure. Il est important que les patients comprennent que leurs plaies, même si elles semblent guéries une fois qu’elles sont complètement fermées, ne sont toujours que 80 % de la force du tissu qui était présent avant. Les patients doivent comprendre qu’ils seront toujours susceptibles d’avoir une défaillance future dans cette même zone. Donc, lorsque les patients ont des blessures par pression et/ou des ulcères du pied diabétique, il est important qu’ils comprennent, que même s’ils vont guérir, ils vont être à risque pour une future ré-ulcération parce que la force du tissu n’est pas aussi durable qu’avant.

Physiologie de la cicatrisation

Lorsque nous regardons la cicatrisation des plaies, nous aimons y penser comme une série d’événements qui se chevauchent. Typiquement, ils devraient se produire d’une manière raisonnablement prédictive. Ils devraient passer par la première phase, qui est l’inflammation et l’hémostase, puis progresser vers la prolifération, et enfin, la maturation. Le problème survient lorsqu’une plaie reste dans une phase plus longtemps que prévu ou qu’elle ne peut tout simplement pas passer à l’étape suivante pour un certain nombre de raisons différentes. Que la plaie d’un patient soit une plaie aiguë ou une plaie chronique, cette cascade de guérison devrait être la même. La différence est qu’une plaie aiguë passera plus rapidement d’une phase à l’autre et que la guérison sera plus rapide que dans le cas d’une plaie chronique. Avec un bon traitement des plaies, nous espérons être en mesure de faire passer ces plaies chroniques par ces phases de manière raisonnable également. Donc, comme je l’ai mentionné, il y a trois phases de cicatrisation, bien que certains livres puissent dire qu’il y en a quatre. En effet, ils combinent parfois l’inflammation et l’hémostase, ou font de l’hémostase la première phase de la cicatrisation, puis de l’inflammation la seconde. Il n’est pas vraiment important de savoir s’il y en a trois ou quatre, mais comprenez qu’il y a différentes phases et que les plaies doivent passer de manière raisonnable et ordonnée par ces phases.

Inflammation/Hémostase

La première chose qui se produit lorsqu’il y a une blessure est l’hémostase doit se produire. C’est la réaction initiale après que la blessure se produise. Elle se produit pour arrêter le saignement et prévenir toute autre blessure. Une fois le saignement arrêté, le processus inflammatoire commence. Une fois que l’inflammation s’accélère pour se débarrasser des tissus nécrosés et des bactéries qui pourraient se trouver dans la plaie, la phase de prolifération peut commencer. C’est au cours de cette phase de prolifération que l’on obtient la granulation, la réépithélialisation et la fermeture de la plaie. Et puis la phase finale est cette phase de maturation, où ce collagène commence à se remodeler, et la cicatrice devient plus forte.

La figure 1 est un diagramme des phases de la réparation tissulaire. Et comme vous pouvez le voir, ces phases ne se produisent pas toutes seules, mais elles se chevauchent et elles se produisent simultanément. Donc parfois, même si l’inflammation commence dans les premières minutes, ou heures, ou jours de la plaie ou de la blessure, la deuxième phase va commencer alors que la phase inflammatoire est encore en cours. La phase de remodelage de la plaie commencera alors que la phase de granulation du tissu est toujours en cours. C’est normal et c’est ce qui devrait se produire. Avec un peu de chance, nous pouvons faire en sorte que la plupart des plaies guérissent dans cette période de 30 jours. La ligne pointillée de la figure 1 montre que l’accumulation de collagène et le remodelage se poursuivent même après la guérison de la plaie, ce qui peut prendre jusqu’à deux ans avant que la cicatrice ne soit complètement mature. Encore une fois, il est important de rappeler à vos patients que même si leur plaie semble guérie, elle doit continuer à mûrir et à se renforcer dans cette phase finale de cicatrisation.