Introduction

La valvotomie mitrale percutanée par ballonnet (PBMV) a été développée en 1984 par Inoue et ses collègues comme alternative à la commissurotomie mitrale chirurgicale ouverte ou fermée dans le traitement des patients atteints de sténose mitrale (MS) rhumatismale symptomatique. C’était le début d’une nouvelle ère moins invasive.1,2 Ses résultats immédiats et à long terme sont similaires à ceux de la commissurotomie mitrale chirurgicale.3,4

L’incidence des cardiopathies rhumatismales dans les pays développés avait déjà commencé à diminuer en 1910, et par conséquent la prévalence de la SEP a également diminué au cours des dernières décennies. Bien que les nouveaux cas de SP rhumatismale soient moins fréquents et surviennent généralement dans des régions endémiques pour cette étiologie, la cardiopathie rhumatismale reste prévalente dans les pays non développés et en développement, en raison de la disponibilité limitée de la pénicilline et du statut socio-économique inférieur.5 La sténose de la valve mitrale résulte de l’épaississement des feuillets, de la fusion commissurale et du raccourcissement et de la fusion des cordes. La PMBV est encore largement réalisée dans les centres de référence, ce qui montre que la SP rhumatismale est une préoccupation dans notre population.6

Le score de Wilkins (WS) a été proposé à la fin des années 19807 et est devenu la référence pour l’évaluation échocardiographique de la valve mitrale. L’examen échocardiographique a la capacité de recueillir des informations anatomiques et pathologiques sur la valve mitrale, y compris l’étendue de la maladie dans tout l’appareil mitral. Le WS évalue la structure morphologique de la valve mitrale, en classant par ordre croissant de sévérité (de 0 à 4) la mobilité des feuillets, l’épaississement sous-valvulaire, l’épaississement des feuillets et la calcification des feuillets.5,8-10

Les résultats optimaux de la PBMV sont généralement obtenus avec un WS échocardiographique de ≤8. Un score compris entre 9 et 11 représente une « zone grise » dans laquelle seuls certains patients obtiennent de bons résultats. L’objectif de cette étude était de déterminer les résultats précoces et à long terme de cette procédure chez les patients ayant une WS de 8 ou moins et dans la zone grise de la WS.

Méthodes

Nous avons établi un registre rétrospectif, en utilisant un formulaire standard de rapport de cas, incluant tous les patients consécutifs entre 1991 et 2008 atteints de SEP rhumatismale subissant une échocardiographie dans notre hôpital. Les formulaires, qui comprenaient les données démographiques des patients, la présentation clinique et les données échocardiographiques, ont été stockés dans une base de données électronique.

Les patients ont été divisés en deux groupes : WS ≤8 et WS zone grise (WS entre 9 et 11). Le suivi a été obtenu par entretien téléphonique et/ou par les dossiers cliniques lorsqu’ils étaient disponibles. Tous les patients ont subi une évaluation clinique et échocardiographique initialement et tout au long de la période de suivi. L’intervention a été considérée comme un échec lorsque la surface de la valve mitrale (MVA) après l’intervention était de 2

en l’absence de complications. Les principales complications comprenaient une régurgitation mitrale grave, des complications cardiaques mécaniques, un accident vasculaire cérébral, une hémorragie grave et la nécessité d’une intervention chirurgicale d’urgence. Une réintervention, soit chirurgicale, soit par une nouvelle PBMV (à la discrétion du cardiologue traitant du moment) a été réalisée chez les patients ayant développé une resténose au cours du suivi.Résultats

Nous avons analysé un total de 124 patients adressés à notre centre, dont 108 (87,1%) étaient des femmes. Au moment de la réparation, l’âge moyen était de 46±11 ans et le suivi moyen était de 10±4 ans.

Avant l’intervention, 100 (80,6%) patients avaient un WS ≤8 et 24 (19,4%) étaient dans la zone grise du WS. Les groupes avaient des âges similaires à la première intervention et au temps de suivi. Il n’y avait également aucune différence entre les groupes en ce qui concerne le sexe ou les mesures échocardiographiques de base, la pression systolique de l’artère pulmonaire (PASP), le diamètre de l’oreillette gauche, la régurgitation mitrale ou le gradient transmitral de base (tableau 1).

Les améliorations de la MVA (par planimétrie) et du gradient hémodynamique étaient similaires dans les deux groupes. Il n’y avait pas de différences significatives dans les complications majeures ou les taux de réussite (4,0 vs 12,5, p=0,131) ou dans la nécessité d’une chirurgie urgente ou d’une réintervention future. La mortalité hospitalière n’est survenue que chez les patients de la zone grise de la WS, un décès pouvant être lié à une WS plus élevée (secondaire à un accident vasculaire cérébral) et l’autre étant la conséquence d’une complication vasculaire périphérique.

Les améliorations de la classe fonctionnelle NYHA peu après l’intervention et pendant le suivi étaient similaires dans les deux groupes, tout comme la mortalité totale (tableau 2).

DiscussionIndications de la valvotomie mitrale par ballonnet percutané

Les indications de l’intervention percutanée dans la sténose mitrale ont été revues en 2012 dans les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie et de l’Association européenne de chirurgie cardio-thoracique pour la prise en charge des patients atteints de cardiopathie valvulaire8,11. Ces lignes directrices indiquent que l’intervention n’est justifiée que chez les patients symptomatiques présentant une AVM ≤1,5 cm2 et comprennent :

Recommandation de classe I : La PMBV est indiquée chez les patients symptomatiques (classe fonctionnelle NYHA II-IV) présentant des caractéristiques favorables (niveau de preuve B) et chez les patients symptomatiques présentant une contre-indication ou un risque élevé de chirurgie (niveau de preuve C).

Recommandation de classe IIa : Le PMBV doit être envisagé comme traitement initial chez les patients symptomatiques avec une anatomie défavorable mais sans caractéristiques cliniques défavorables (niveau de preuve C) et chez les patients asymptomatiques sans caractéristiques défavorables et :

• –

  risque thromboembolique élevé (antécédents d’embolie, contraste spontané dense dans l’oreillette gauche, fibrillation auriculaire récente ou paroxystique) et/ou

• –

  risque élevé de décompensation hémodynamique (PASP >50 mmHg au repos, nécessité d’une chirurgie non cardiaque majeure, désir de grossesse) (niveau de preuve C).

Les caractéristiques cliniques défavorables des patients sont décrites comme un âge avancé, une comissurectomie antérieure, une classe NYHA plus élevée, une fibrillation auriculaire permanente et une hypertension pulmonaire sévère, et les caractéristiques anatomiques défavorables comme une WS >8, une très petite surface de la valve mitrale et une régurgitation tricuspide sévère.

Parfaitement aussi importante que l’indication de la PMBV est la sélection des patients devant subir la procédure. Il ne doit pas y avoir eu d’événements thromboemboliques récents et la régurgitation mitrale ne doit pas être pire que modérée (grade 2) par ventriculographie de contraste. Le processus de sélection implique une échocardiographie transthoracique et transoesophagienne et les thrombus de l’oreillette gauche ou de l’appendice auriculaire gauche doivent également être exclus. Les patients en fibrillation auriculaire ou présentant des épisodes emboliques antérieurs doivent être mis sous traitement anticoagulant avec un temps de prothrombine thérapeutique pendant au moins trois mois avant la PMBV. Les autres contre-indications sont une calcification mitrale massive ou bicommissurale, une valvulopathie aortique concomitante grave, une sténose tricuspide organique grave ou une coronaropathie concomitante grave nécessitant un pontage.

En dehors de son rôle dans l’évaluation morphologique, le score de Wilkins est un prédicteur important du résultat immédiat et à long terme de la PMBV12. La valeur de l’échocardiographie prévalvotomie découle de la considérable expérience chirurgicale antérieure montrant que le succès de la commissurotomie mitrale chirurgicale est déterminé par la morphologie de la valve. A la lumière de ce fait, Wilkins et al. ont développé leur score morphologique pour trouver des prédicteurs des résultats immédiats après PMBV, et ont démontré que le seul prédicteur, indépendamment de toute autre variable clinique ou hémodynamique, était le score total de la valve.7 Une valve mitrale avec un score de 9-10, en particulier avec une régurgitation mitrale plus que modérée, le traitement chirurgical est recommandé sauf dans les cas avec de graves comorbidités. La limitation la plus importante de ce score est le manque d’informations anatomiques concernant la localisation des anomalies valvulaires par rapport aux commissures. Ceci est important car la PMBV résout la sténose mitrale en séparant les commissures fusionnées, et si la valve est étroite et rigide, avec une calcification annulaire ou sous-valvulaire significative, le succès de la procédure pourrait être compromis. Le tableau 3 montre les principales limites du score de Wilkins.

D’autres scores ont été proposés ces dernières années mais aucun n’est aussi largement utilisé, ni n’est aussi bien validé, que le score de Wilkins.13,14

Résultats de la valvotomie mitrale percutanée par ballonnet

Le succès de la VBMP est défini par une amélioration de la VMA, avec une valeur seuil de 1,5 cm2, et une régurgitation mitrale de grade ≤2. Habituellement, après une procédure PMBV réussie, l’AVM est multipliée par deux environ et il y a des chutes spectaculaires associées du gradient de la valve transmitrale, de la pression auriculaire gauche et de la PASP. Cliniquement, cela signifie une amélioration substantielle de la capacité fonctionnelle. Il existe plusieurs facteurs prédictifs du résultat, notamment l’âge, la classe fonctionnelle, une commissurotomie antérieure, une AVM antérieure, l’anatomie de la valve et la taille du ballonnet utilisé15. Les meilleurs résultats de la PBMV sont observés chez les patients jeunes avec des valves non calcifiées pliables et seulement une atteinte modérée de l’appareil sous-valvulaire.

Bien que le pronostic favorable à long terme dépende largement du succès immédiat de la procédure, les indicateurs de mauvais pronostic tardif comprennent le grand âge, une anatomie valvulaire défavorable, une classe NYHA élevée, la fibrillation auriculaire, une faible surface valvulaire après PBMV, un gradient élevé après PBMV et une régurgitation mitrale de grade >2 après PBMV.16,17

Nous avons entrepris d’évaluer la valeur du score de Wilkins et de déterminer si les patients présentant un WS légèrement plus élevé seraient encore gérables avec la VBMP.

La sélection des patients était une partie cruciale de cette étude, dans laquelle nous avons utilisé des paramètres échocardiographiques pour évaluer l’étendue complète des lésions de la valve mitrale.

Il y avait 24 (19,6%) patients dans la zone grise du WS, considérée comme étant de 9-11, comme décrit précédemment, et 100 (80.6%) avec WS

La mortalité à l’hôpital n’est survenue que chez les patients de la zone grise du WS, avec un total de deux décès, l’un dû à un accident vasculaire cérébral et peut-être lié à un WS plus élevé, et l’autre à la suite d’une complication vasculaire périphérique.

Directives futures

Les progrès technologiques des dernières décennies ont permis de diagnostiquer et de traiter la SEP de manière plus précise et moins invasive. L’attention se porte actuellement sur l’avènement de l’échocardiographie 3D et sa capacité à appréhender la structure et la fonction complexes de la valve mitrale. Des rapports antérieurs ont montré que l’échocardiographie 3D transthoracique et transœsophagienne était supérieure à l’échocardiographie 2D, tant pour la mesure de l’AVM (notamment par planimétrie) que pour le calcul de la WS elle-même.

Limites de l’étude

Comme cette étude était rétrospective, sa principale limite était que la sélection des patients ayant une WS >9 pour la PBMV n’était pas spécifiée dans les dossiers. Les informations recueillies ont montré qu’ils étaient principalement sélectionnés pour la VBMP en raison du risque chirurgical élevé et de la présence de comorbidités importantes.

Conclusions

La VBMP était une procédure sûre et efficace dans les deux groupes de WS. Des résultats optimaux de la PMBV peuvent être obtenus chez les patients de la zone grise de la WS s’ils sont soigneusement sélectionnés et opérés dans des centres expérimentés. Sans remettre en question la valeur de la WS, ou son point de coupure, nous avons montré que, dans notre population, il y avait encore de la place pour une PMBV réussie chez les patients ayant une WS entre 9 et 11.

L’évaluation de l’anatomie de la valve mitrale et des anomalies pathologiques dans la sténose mitrale doit être complète, et l’ajout de l’étendue de l’atteinte commissurale aux autres éléments pris en compte dans le score de Wilkins est d’une importance capitale pour prédire le résultat.

Divulgations éthiquesProtection des sujets humains et animaux

Les auteurs déclarent qu’aucune expérience n’a été réalisée sur des humains ou des animaux pour cette étude.

Confidentialité des données

Les auteurs déclarent avoir suivi les protocoles de leur centre de travail sur la publication des données des patients et que tous les patients inclus dans l’étude ont reçu des informations suffisantes et ont donné leur consentement éclairé écrit pour participer à l’étude.

Droit à la vie privée et consentement éclairé

Les auteurs déclarent qu’aucune donnée de patient n’apparaît dans cet article.

Conflits d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

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