La radiothérapie du cerveau entier (WBRT) est un traitement standard dans la gestion des patients atteints de métastases cérébrales depuis le rapport initial sur l’utilité de la WBRT par Chao en 1954 (1). Cependant, l’avantage de la WBRT pour les patients au pronostic défavorable continue d’être débattu (2). L’étude QUARTZ (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases) du Medical Research Council (MRC) a été conçue pour fournir des données concernant l’impact de la WBRT sur la qualité de vie des patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules métastatique et de métastases cérébrales dont le pronostic est mauvais et pour lesquels le bénéfice ou l’absence de bénéfice de la WBRT ne peut être clairement défini (3). L’essai est terminé et les résultats devraient être publiés dans les prochains mois. Cependant, le MRC a pris la mesure unique de publier des résultats intermédiaires en 2013 qui n’ont pas montré d’indice de différence entre la qualité de vie et la survie des patients ayant reçu une WBRT, de la dexaméthasone et des soins de soutien optimaux (SSO) par rapport à la dexaméthasone et aux SSO seuls (4) ; alors que nous attendons les résultats finaux de cet essai, il est intéressant d’examiner l’analyse intermédiaire plus en détail et d’explorer l’impact potentiel de cette étude sur la prise en charge des patients au pronostic défavorable et présentant des métastases cérébrales.

L’essai QUARTZ était un essai de non-infériorité randomisé, de phase III, conçu pour déterminer l’impact de la WBRT en plus de l’OSC sur la qualité de vie, mesurée par les années de vie ajustées à la qualité (QALY) déterminées par l’échelle de qualité de vie EQ-5D. Cependant, cet essai multicentrique risquait d’être interrompu prématurément en raison d’un faible taux d’inscription. De multiples préoccupations ont été considérées comme ayant un impact sur l’accrualisation : un manque de données de phase II soutenant l’hypothèse de l’étude, de fortes préférences des patients pour ou contre la WBRT et de fortes préférences des cliniciens pour ou contre la WBRT.

L’analyse intermédiaire a rapporté les résultats de 151 patients (sur 534 accruals prévus) qui ont été randomisés, 75 dans le bras WBRT et 76 dans le bras OSC. L’analyse intérimaire n’a montré aucune différence statistiquement significative dans la qualité de vie moyenne, les scores de symptômes ou la survie globale. L’analyse intermédiaire a toutefois été surprenante en ce sens que la survie médiane des patients des deux groupes de l’étude était plus courte que ce à quoi on aurait pu s’attendre. La survie médiane des patients du bras WBRT était de 49 jours contre 51 jours avec la CSO seule (hazard ratio 1,11 ; intervalle de confiance à 95% 0,80-1,53).

Il est intéressant de replacer ces données de survie dans le contexte des cohortes historiques issues de l’analyse par partitionnement récursif (RPA) de milliers de patients atteints de métastases cérébrales traités par le Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (5). Les patients de l’essai QUARTZ se répartissaient principalement entre la classe II et la classe III de l’APR, avec quelques patients de la classe I de l’APR. Le tableau 1 montre les médianes de survie des patients de la classe I, II et III de l’APR du RTOG par rapport aux patients inscrits dans le volet WBRT et le volet OSC de l’essai QUARTZ. La raison de ces différences de survie entre QUARTZ et RPA n’est pas claire, mais à moins que la survie médiane des patients dans l’analyse finale de l’essai QUARTZ ne se rapproche davantage de celle de la RPA, des questions resteront en suspens quant aux patients qui pourraient ne pas bénéficier de la WBRT si la survie est plus courte que prévu.

Tableau 1 Résultats de survie médiane lors de l’analyse préliminaire des patients de l’étude QUARTZ par rapport aux survivances médianes de la classification RPA depuis la publication initiale des données RPA
Tableau complet

Cependant, les questions qui se concentrent uniquement sur la survie globale des patients atteints de métastases cérébrales passent fondamentalement à côté de la question principale de l’essai QUARTZ : quel est l’impact de la WBRT sur la qualité de vie, en particulier pour les patients dont la survie anticipée est courte ? Cette question est beaucoup plus difficile à définir. Comme le suggèrent les auteurs de l’analyse intermédiaire, tant les patients que les cliniciens abordent la WBRT avec des idées préconçues sur les traitements acceptables pour eux. Bien que certaines études évaluant la WBRT aient montré que certains paramètres de la qualité de vie diminuent après la radiothérapie, d’autres études ont montré des améliorations de la qualité de vie, en particulier chez les patients ayant un meilleur pronostic, peut-être parce que les métastases cérébrales progressives ont été associées à un risque accru de décès de causes neurologiques et à une diminution de la qualité de vie (6). Cependant, peut-être que la perte de cheveux en fin de vie ou les déplacements quotidiens au centre de radiothérapie pendant une semaine ont un impact plus important sur la qualité de vie que les symptômes des métastases cérébrales progressives. Peut-être que le simple fait de poursuivre le traitement apporte la tranquillité d’esprit aux patients et aux familles, malgré les effets secondaires de la radiothérapie. Ces facteurs, et d’autres qui entrent en jeu dans les décisions de traitement, sont hautement individualisés et suggèrent que, quels que soient les résultats finaux de l’essai QUARTZ, une approche nuancée des patients atteints de métastases cérébrales est de la plus haute importance, une approche personnalisée et axée sur le patient et ses souhaits en matière de soins en fin de vie.

Dans ce contexte, il est important de poser des questions fondamentales pour les soins palliatifs de tous les patients atteints de maladies graves : quelle est la compréhension de la situation clinique par le patient (et sa famille) ? Quels sont les espoirs et les craintes du patient (et de sa famille) ? Quels compromis le patient et sa famille sont-ils prêts à faire en matière de soins ? Comme décrit dans l’étude qualitative de patients atteints de métastases cérébrales et soumis à une thérapie par rayonnement gamma, certains de ces facteurs comprennent l’espoir, les connaissances, les attentes en matière de radiothérapie et les symptômes actuels (7). L’analyse finale de l’essai QUARTZ permettra, nous l’espérons, d’éclairer ces conversations. Pour les patients qui continuent de lutter pour définir les objectifs et évaluer les compromis de la WBRT, il est possible qu’une clinique conjointe de soins palliatifs et de radio-oncologie (8) puisse aider à la prise de décision, permettant aux patients et aux familles de faire des choix basés sur les données les plus récentes et sur les préférences personnelles et familiales en matière de soins. Indépendamment des résultats de l’essai QUARTZ, c’est grâce à des programmes innovants comme celui que Jung et ses collègues décrivent, que nous serons le mieux à même de prendre en charge les patients atteints de métastases cérébrales de mauvais pronostic.

Reconnaissance

Divulgation : Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

1. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ. La thérapie par radiographie des métastases cérébrales. Cancer 1954;7:682-9.
2. Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. Radiothérapie versus meilleurs soins de soutien chez les patients présentant des métastases cérébrales et des facteurs pronostiques défavorables. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
3. Dexaméthasone et soins de soutien avec ou sans radiothérapie du cerveau entier dans le traitement des patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules qui s’est propagé au cerveau et qui ne peut pas être retiré par la chirurgie. . Disponible en ligne : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
4. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Interim data from the Medical Research Council QUARTZ Trial : does whole brain radiotherapy affect the survival and quality of life of patients with brain metastases from non-small cell lung cancer ? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
5. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
6. Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. Qualité de vie dans les essais de radiation des métastases cérébrales : une revue de la littérature. Curr Oncol 2008;15:25-45.
7. Sze J, Marisette S, Williams D, et al. Prise de décision en radiothérapie palliative : recadrer l’espoir chez les soignants et les patients atteints de métastases cérébrales. Support Care Cancer 2006;14:1055-63.
8. Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. Managing brain metastases patients with and without radiotherapy : initial lessonsfrom a team-based consult service through a multidisciplinary integrated palliative oncology clinic. Support Care Cancer 2013;21:3379-86.