Abstract

Introduction. L’approche transpsoas latérale pour la fusion intersomatique lombaire (XLIF) gagne en popularité. Les études examinant la première expérience d’un chirurgien sont rares. Nous avons pour objectif de rapporter le traitement, les complications, les résultats cliniques et radiographiques d’une première série de patients. Méthodes. Les données prospectives des trente premiers patients traités par XLIF par un seul chirurgien ont été examinées. Les mesures des résultats comprenaient la douleur, le handicap et l’évaluation de la qualité de vie. L’évaluation radiographique de la fusion a été effectuée par tomographie assistée par ordinateur. Résultats. Le suivi moyen était de 11,5 mois, la durée de l’opération était de 60 minutes par niveau et la perte de sang de 50 ml. Des complications ont été observées : affaissement clinique, rupture de la cage lors de l’insertion, nouveau déficit moteur postopératoire et lésion intestinale. Les effets secondaires de l’approche étaient un affaissement radiographique et des modifications sensorielles de la cuisse antérieure. Deux patients ont dû être réopérés : microforaminotomie et fixation par vis pédiculaire respectivement. Les douleurs du dos et des jambes ont diminué respectivement de 63 % et 56 % sur l’échelle VAS. L’ODI s’est amélioré de 41,2 % et les PCS et MCS de 51,3 % et 8,1 %. Une fusion complète (dernier suivi) a été observée dans 85%. Conclusion. L’approche XLIF offre un traitement, des résultats cliniques et des taux de fusion supérieurs à ceux des approches chirurgicales conventionnelles, avec des taux de complication réduits. La supervision par un mentor pour les cas précoces et le respect strict de la technique chirurgicale, y compris la neuromonitoring, sont essentiels.

1. Introduction

L’approche transpsoas latérale pour la fusion intersomatique lombaire antérieure (fusion intersomatique latérale extrême (XLIF)) a été développée comme une alternative moins invasive aux approches antérieures et postérieures conventionnelles pour la fusion intersomatique . Tout comme les expositions antérieures pour la fusion intersomatique lombaire, l’approche latérale permet la mise en place d’une cage intervertébrale à large empreinte avec de larges ouvertures pour fournir un réalignement supérieur de la colonne antérieure ainsi qu’un environnement de fusion sain, sans résection du ligament longitudinal antérieur et postérieur (LLA et LPP). En outre, l’approche latérale atténue bon nombre des risques plus courants des approches traditionnelles, à savoir les risques vasculaires et viscéraux associés aux approches antérieures et les complications neurales et la résection osseuse communes aux approches postérieures . Cependant, un passage sûr à travers le muscle psoas nécessite un neuromonitoring pour identifier les nerfs du plexus lombaire, dont la lésion représente un risque important de l’approche.

Depuis l’introduction de l’approche dans la littérature en 2006, la procédure a augmenté en popularité, et des rapports de sécurité et de résultats continuent d’être nécessaires pour valider pleinement l’approche, en particulier dans les premiers cas d’une nouvelle approche où une courbe d’apprentissage peut être présente . Le but de cette étude était d’examiner les résultats cliniques et radiographiques chez les trente premiers patients traités avec l’approche XLIF par un chirurgien à Melbourne, en Australie.

2. matériels et méthodes

Les données ont été recueillies par le biais d’un registre prospectif, avec une analyse rétrospective effectuée sur les 30 premiers patients (consécutifs) traités par fusion intersomatique latérale extrême (XLIF, NuVasive Inc., San Diego, CA, USA) par un seul chirurgien (GM) à Melbourne, en Australie, de février 2011 à octobre 2011. Les patients n’ont été traités qu’après l’échec d’un traitement conservateur prolongé et d’études d’imagerie, notamment une radiographie dynamique (flexion, extension et flexion latérale), une tomodensitométrie (CT) coregistrée avec des scintigraphies osseuses, une imagerie par résonance magnétique (IRM) et des scintigraphies de densité minérale osseuse (DEXA), selon le cas. Les données ont été recueillies en préopératoire puis en postopératoire à des intervalles de suivi standard pendant un an après l’opération.

Les informations de base sur les patients comprenaient des informations démographiques de base ainsi que l’indication principale de la chirurgie et les comorbidités médicales de base. Les informations sur le traitement comprenaient les niveaux traités, les produits biologiques et la fixation utilisés, ainsi que la présence d’effets secondaires de la procédure, de complications ou de réopérations. Les résultats rapportés par les patients comprenaient les douleurs minimales, maximales et moyennes du dos et des jambes (LBP et LP) (échelle visuelle analogique (EVA)), l’invalidité (indice d’invalidité d’Oswestry (ODI)) et la qualité de vie (scores SF-36 des composantes physique et mentale (PCS et MCS)). La fusion a été évaluée à l’aide d’un scanner haute définition (HD) (scanner Somatom) pris un à deux jours après l’opération pour évaluer le placement de l’instrumentation, puis entre six et douze mois après l’opération pour évaluer le statut de la fusion. La fusion a été définie comme la présence d’un pontage osseux trabéculaire intersomatique et a été déterminée par un radiologue tiers au sein de l’institution traitante.

La procédure chirurgicale a déjà été décrite mais implique une approche rétropéritonéale à 90° hors ligne médiane de la colonne lombaire antérieure avec une dissection émoussée à travers les fibres du muscle psoas jusqu’à la limite latérale de l’espace discal. Le passage à travers le muscle psoas, en évitant les nerfs du plexus lombaire, est réalisé à l’aide d’un système de neuromonitoring (NV JJB/M5, NuVasive, Inc.) intégré à l’approche et à l’instrumentation procédurale. Le neuromonitoring avec ce système fournit des réponses électromyographiques à seuil discret en temps réel et dirigées par le chirurgien pour fournir des informations géographiques sur la présence de nerfs moteurs par rapport à l’instrumentation procédurale . Un niveau thoracique a été traité (T6-7), et une procédure similaire à la procédure XLIF lombaire a été suivie, mais en utilisant une approche latérale transpleurale, comme cela a également été décrit précédemment . Des décompressions directes ont été effectuées lorsque cela était nécessaire.

Tous les patients ont été équipés d’une ou plusieurs cages intervertébrales en polyétheréthercétone (PEEK) (CoRoent, NuVasive, Inc.) remplies d’une combinaison de protéine morphogénétique osseuse (rhBMP-2 (BMP), Infuse, Medtronic, Inc., Memphis, TN, USA) et de granules β-TCP Mastergraft (Medtronic, Inc.). Le BMP a une concentration fixe de 1,5 mg/cc, et la dose utilisée par niveau dépendait du volume (c’est-à-dire que le volume interne de la cage était égal au volume de BMP en cc), en utilisant un petit kit de BMP (2,8 cc fournissant une dose de 4,2 mg), conformément aux recommandations du fabricant, après une période d’absorption d’une heure dans le support. Aucun BMP n’a été placé à l’extérieur de la cage. Une fixation interne supplémentaire a été appliquée si nécessaire.

Les analyses statistiques comprenaient des tests de fréquence pour les variables démographiques et de traitement, des -tests appariés comparant les résultats cliniques aux niveaux préopératoires, et des tests exacts de fisher pour les comparaisons de la fréquence des événements entre les groupes. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de SPSS v. 19.0 (SPSS IBM, Chicago, IL, USA), la signification statistique étant mesurée à .

3. Résultats

Les trente (30) premiers patients traités par XLIF ont été inclus dans l’analyse et avaient un âge moyen de 63 ans avec un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 26,7, et 20 (67%) étaient des femmes. Les comorbidités de base comprenaient le tabagisme (20 %), le diabète sucré (13 %) et une chirurgie antérieure du rachis lombaire (20 %). Les diagnostics primaires les plus fréquents étaient la discopathie dégénérative (41 %), le spondylolisthésis (31 %) et la scoliose dégénérative (24 %). Chez 30 patients, 43 niveaux (1,4 par patient, intervalle 1-3) ont été traités, les niveaux les plus courants étant L3-4 et L4-5 (chez 57 % des patients, chacun). Une fixation interne supplémentaire a été utilisée chez 15 (50 %) patients et comprenait une vis pédiculaire chez 13 patients et une plaque interépineuse chez deux patients. Des procédures secondaires (décompressions et/ou fixation) ont été réalisées dans 47 % des cas. Un résumé des informations de base et de traitement est inclus dans le tableau 1.

La durée moyenne d’opération par niveau était de 60 minutes avec une perte de sang moyenne de 50 ml par niveau (plage de 10 à 150 ml).

Quatre (13%) complications ont été observées. Une lésion du gros intestin est survenue chez une patiente mince de 53 ans qui a subi une approche latérale gauche pour une XLIF L3-5 avec instrumentation postérieure pour une lombalgie invalidante au-dessus d’une fusion L5-S1 antérieure. La patiente avait un antécédent de laparotomie médiane pour une occlusion intestinale effectuée 20 ans auparavant. Le troisième jour postopératoire, le patient a développé une douleur abdominale du quadrant inférieur gauche avec sensibilité et tachypnée. Les radiographies simples du thorax et de l’abdomen étaient indéterminées quant à la présence d’air libre, mais le CT abdominal a démontré la présence d’air intrapéritonéal (Figure 1). Une laparotomie d’urgence a révélé que le côlon descendant avait été perforé près du niveau L4-5 du côté ipsilatéral à l’approche. Un patient a développé un nouveau déficit moteur immédiatement évident en postopératoire avec un quadriceps de puissance 4/5 en raison d’une cage placée en arrière, ce qui a entraîné une radiculopathie L2 qui s’est partiellement résolue avec une faiblesse persistante de 4+/5 à 12 mois. Un cas d’affaissement symptomatique a été observé sous la forme d’un effondrement unilatéral de l’espace discal avec une cage de 22 mm de large inférieure à une fusion antérieure, et bien qu’une réopération n’ait pas été nécessaire, la fusion n’était pas évidente à 12 mois. Enfin, il y a eu un cas de rupture de la cage après une tentative d’impaction forcée d’une cage de 8 mm dans un espace discal L3-4 affaissé. En outre, trois cas d’affaissement asymptomatique (radiographique) (perte de hauteur <25%) ont été observés sans séquelle. Sur les quatre cas d’affaissement de la cage, trois comprenaient des cages de 18 mm (deux autonomes, une fixation pédiculaire bilatérale) et une avec 22 mm (autonome).

Figure 1

Tomographie axiale abdominale par ordinateur (CT) montrant de l’air libre intrapéritonéal suite à une perforation intestinale non reconnue.

Des effets secondaires de l’approche ont été observés, avec cinq cas de modifications sensorielles de la cuisse antérieure (dysesthésies), dont quatre avaient disparu six semaines après l’opération et dont un était persistant au dernier suivi (12 mois). Parmi ces cas, trois sont survenus chez les 10 premiers patients de la série, et aucun chez les 10 derniers. Les complications et les effets secondaires sont inclus dans le tableau 3.

Deux patients ont dû être réopérés : l’un a subi une microforaminotomie pour une cage placée postérieurement et un second a subi une fixation pédiculaire bilatérale pour une arthropathie symptomatique des facettes.

Quatre patients ont été perdus pour le suivi. Tous les patients ou leurs représentants ont été contactés par téléphone pour le suivi, et les raisons de la non-conformité comprenaient un qui est un cas d’indemnisation des travailleurs et a refusé le suivi, un autre est une femme âgée qui était satisfaite de son résultat mais ne pouvait pas se rendre au bureau, et un autre dont le fils a signalé que le patient était devenu obèse morbide (130 kg) et était maintenant agoraphobe et incapable de quitter la maison. Un patient n’a pas pu être contacté.

Parmi ceux qui ont pu être suivis (26), le suivi moyen a été de 11,5 mois (intervalle 9-12). La douleur moyenne au dos et à la jambe (chez ceux qui avaient une douleur à la jambe) s’est améliorée de 6,9 et 6,6 à 2,9 et 2,9, soit une amélioration de 63 % et 56 %, respectivement (figures 2 et 3). L’incapacité (ODI) s’est améliorée de 56,9 en préopératoire à 33,5 au dernier suivi (41,2 %), la PCS et la MCS s’étant améliorées de 51,3 % (27,0 à 40,8) et de 8,1 % (46,9 à 50,7), respectivement (figure 4). Tous les résultats cliniques ont été améliorés de manière statistiquement significative par rapport aux valeurs de base (), à l’exception du MCS (). Le taux de fusion confirmé sur les vues coronales du CT HD (Figure 5) a progressé de 46 % (12/26) à 6 mois à 58 % (15/26) à 9 mois et à 85 % (22/26) à 12 mois postopératoires (Tableau 2). Chez les patients avec fixation interne supplémentaire, un taux de fusion de 92% (12/13) a été observé, alors que sans fixation, seuls 77% (10/13) des patients présentaient une fusion complète à 12 mois, une différence qui n’était pas statistiquement significative ().

Figure 2

Changement de la douleur lombaire (LBP) minimale, maximale et moyenne entre la période préopératoire et le dernier suivi (11,5 mois en moyenne).

Figure 3

Changement des douleurs minimales, maximales et moyennes aux jambes (LP) entre la période préopératoire et le dernier suivi (moyenne de 11,5 mois).

Figure 4

Changement du handicap moyen (ODI), et de la qualité de vie physique et mentale (PCS et MCS) de la période préopératoire au dernier suivi (moyenne de 11.5 mois).

Figure 5

Tomographie coronale informatisée (CT) montrant une arthrodèse solide à 12 mois postopératoires après une XLIF L4-5.

4. Discussion

Les principales indications de la procédure XLIF sont la pathologie thoracolombaire d’environ T4 à L5 (limitée supérieurement par l’aisselle et intérieurement par la crête iliaque) et comprennent la dégénérescence discale symptomatique , la scoliose dégénérative , le spondylolisthésis , la maladie du segment adjacent , ainsi que les pathologies traumatiques , tumorales et infectieuses . Les contre-indications relatives à l’opération XLIF comprennent les pathologies L5-S1, les adhérences rétropéritonéales et la bifurcation précoce des vaisseaux iliaques. L’évaluation préopératoire du complexe neurovasculaire à chaque niveau à traiter sur l’IRM axiale est essentielle pour avoir une compréhension préopératoire de l’anatomie régionale en relation avec l’approche latérale .

Dans les 30 premiers cas de XLIF dans une institution, les auteurs ont observé un taux de complication de 13% chez 30 patients avec deux réopérations. Le suivi moyen était de 11,5 mois et les douleurs lombaires et des jambes ont diminué de 63% et 56%, respectivement, avec des améliorations similaires du handicap (41,2%) et de la qualité de vie physique et mentale (51,3% & 8,1%, respectivement).

En comparaison avec les approches alternatives pour la fusion intersomatique lombaire, les taux de complications avec la fusion intersomatique lombaire transforaminale et postérieure (T/PLIF) ont généralement été rapportés dans des fourchettes élevées par rapport aux séries actuelles. En 2009, Rihn et al. ont fait état d’une série de 119 cas de TLIF réalisés au Thomas Jefferson University Hospital. Un taux de complication global de 46 % (55) a été observé chez 35 % (40) des patients. Alors que 10 complications ont été attribuées au prélèvement du greffon osseux de la crête iliaque, il y avait un taux de 10,9 % de nouvelles radiculites postopératoires, un taux d’infection de 5 % et un taux de réopération de 10,1 %. De même, Okuda et al. ont rapporté en 2006 les complications chirurgicales de 251 patients ayant subi une PLIF et traités dans une seule institution. Dans cette série, les auteurs ont trouvé un taux de complications peropératoires de 10,3 % avec un taux de nouveaux déficits neurologiques postopératoires de 8,3 % (21 ; 19 moteurs, 2 sensoriels), dont 32 % étaient classés comme légers, 47 % comme graves et 21 % comme permanents. Les résultats de la série actuelle, qui a observé un taux de complications de 13%, sont favorables à ces résultats historiques de conception d’étude similaire, même en tenant compte du fait que les cas de la série actuelle représentaient l’adoption d’une nouvelle procédure. Au total, six événements indésirables neuraux (20 %) sont survenus, une complication motrice et cinq effets secondaires sensoriels, des taux qui sont cohérents avec les études prospectives multicentriques de haute qualité de XLIF réalisées par des chirurgiens déjà familiarisés avec la procédure . Tohmeh et al. ont observé un taux de 17,5% de modifications sensorielles transitoires de la cuisse antérieure en postopératoire avec un taux de 2,9% de nouveaux déficits moteurs chez 102 patients XLIF traités à L3-4 et/ou L4-5. De plus, l’unique incidence de lésion motrice est survenue à la suite d’un mauvais positionnement de la cage (cas 6) plutôt que lors d’une lésion directe par l’instrumentation procédurale pendant l’approche de la procédure. Si l’on considère la nature généralement transitoire de l’irritation attendue des nerfs sensitifs, l’incidence des événements neuronaux (le risque anatomique le plus apparent pendant la procédure) se compare également favorablement aux approches postérieures.

Anatomiquement, les nerfs sensitifs à risque lors de cette opération sont le nerf ilio-inguinal, le nerf ilio-hypogastrique, le nerf cutané fémoral latéral et le nerf génitofémoral . Les trois premiers nerfs risquent d’être blessés lors de l’approche du psoas. Le nerf génitofémoral naît des racines nerveuses L1 et L2, traverse le psoas et descend le long du bord antéro-interne du psoas jusqu’à son aponévrose. Le nerf traverse l’espace discal L2-3 et peut être blessé à n’importe quel endroit de son parcours, bien que le risque soit quelque peu atténué par un amarrage plus postérieur sur l’aspect latéral de l’espace discal, rendu possible par le neuromonitoring des nerfs moteurs plus postérieurs du plexus lombaire . Les patients de cette série qui ont subi l’effet secondaire d’une irritation génitofémorale, relativement fréquente avec cette procédure, disparaissent généralement dans les 6 semaines, mais une persistance a été signalée comme dans un des cinq cas de cette série. Dans la série actuelle, nous avons observé une réduction de l’incidence des effets secondaires sensoriels dans les premiers cas (taux de 20 % dans les 20 premiers cas) par rapport aux cas ultérieurs (0 % dans les 10 derniers cas), bien que la différence de taux ne soit pas statistiquement significative (). Les raisons potentielles de la diminution de ces événements peuvent inclure une diminution de la durée pendant laquelle le muscle psoas était en rétraction (efficacité de la procédure) et un confort accru avec un amarrage plus postérieur (évitant le nerf génitofémoral plus antérieur) avec une adhésion progressive au neuromonitoring.

Un affaissement radiographique a été observé dans trois cas, avec un cas d’affaissement à la fois radiographique et clinique. Les facteurs susceptibles de contribuer à l’affaissement de la cage sont les cages plus étroites de 18 mm, l’ostéoporose, l’utilisation de BMP-2, l’utilisation de cages autonomes et la violation iatrogène de la plaque terminale. Trois des quatre affaissements de cage dans cette série sont survenus avec des cages autonomes de 18 mm. L’affaissement symptomatique est survenu six semaines après l’insertion d’une cage autonome de 22 mm remplie de BMP-2 inférieure à une fusion antérieure chez un patient présentant une densité osseuse normale. Cela peut refléter un stress biomécanique accru au niveau L4-5 ainsi que la phase ostéolytique et inflammatoire du BMP-2 .

Dans le cas du patient qui a subi une blessure intestinale non reconnue, la blessure s’est probablement produite pendant la mise en place du dilatateur initial, qui a été délivré à un angle par rapport au plan perpendiculaire au sol, dans une déviation de la technique chirurgicale prescrite. La patiente a dû subir une colostomie de Hartmann qui a été inversée deux mois plus tard. Elle s’est rétablie sans infection et a signalé une amélioration significative de la douleur lombaire et de la mobilité. Des lésions intestinales à la suite d’une XLIF ont été précédemment signalées comme une complication de l’approche, à la fois aiguë et différée .

Les résultats cliniques et radiographiques étaient cohérents avec les résultats précédemment rapportés qui ont montré des taux de fusion compris entre 91% et 100% (bien que généralement avec un suivi plus prolongé), une réduction de 37% à 80% de la lombalgie et une réduction de 39% à 82,1% du handicap (ODI) . Ces résultats sont similaires ou supérieurs aux approches chirurgicales conventionnelles. Blumenthal et al, dans le cadre de l’enquête de la Food and Drug Administration (FDA) sur le disque lombaire artificiel de la Charité, ont signalé une amélioration de 47,6 % de la lombalgie à 24 mois après l’opération dans le groupe de contrôle de l’arthrodèse ALIF, avec une amélioration de 41,5 % de l’ODI. Des résultats similaires ont été observés dans l’ALIF par Kuslich et al. en 1998, montrant une amélioration de 42% de la douleur et de 31,5% du handicap à 24 mois postopératoires.

Dans la série actuelle, le taux de fusion précoce relativement plus faible observé dans les cas autonomes peut suggérer une période de guérison prolongée en raison de l’environnement segmentaire moins rigide pour favoriser la fusion . Bien que cela n’ait pas encore été étudié formellement, plusieurs études de XLIF autonomes montrent une certaine cohérence avec cette notion bien que, il faut également noter que la progression vers une fusion complète se produit généralement .

5. Conclusion

En résumé, ces données représentent des taux de traitement (perte de sang et temps opératoire), cliniques (douleur, invalidité et qualité de vie) et de fusion généralement supérieurs en utilisant l’approche XLIF par rapport aux approches chirurgicales conventionnelles avec des taux de complications sensiblement réduits. Avec une formation spécifique, la supervision d’un mentor pour les cas précoces et le respect strict de la technique chirurgicale, y compris le neuromonitoring, les chirurgiens peuvent anticiper une faible morbidité périopératoire, même dans la période précoce suivant l’adoption de l’approche.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier Kyle Malone, MS pour son assistance éditoriale et statistique dans la préparation de ce manuscrit. Aucun fonds n’a été reçu à l’appui de ce travail, et aucun conflit d’intérêts avec toute partie commerciale liée à ce manuscrit n’existe avec l’un des auteurs.