Quand réaliser une ablation par cathéter chez les patients asymptomatiques avec un électrocardiogramme Wolff-Parkinson-White

Pappone Carlo, MD, PhD et Santinelli Vincenzo, MD04102005Réponse à Pappone et SantinelliWellens Hein J., MD04102005Réponse à Pappone et Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD et Santinelli Vincenzo, MD04102005

Bien que la présentation clinique et l’histoire naturelle des personnes atteintes de voies accessoires (PA) soient largement inconnues, des études antérieures ont montré que le Wolff-Parkinson-White (WPW) asymptomatique était associé à un bon pronostic.1-Les sujets présentant une préexcitation ventriculaire sur l’ECG mais qui sont asymptomatiques et ne présentent pas d’arythmies cliniques sont généralement décrits comme ayant une « préexcitation ventriculaire » ou un « schéma ECG WPW ». D’après notre expérience, les patients WPW asymptomatiques sont également ceux qui présentent des tachyarythmies totalement silencieuses qui peuvent parfois mettre leur vie en danger, comme le montre le monitorage Holter.12 Les tachyarythmies silencieuses apparaissent fréquemment chez les jeunes patients WPW qui peuvent présenter une fibrillation ventriculaire (FV), un arrêt cardiaque ou une mort cardiaque subite (MCS) comme première manifestation clinique.12 Reconnaître les arythmies silencieuses ou peu symptomatiques menaçant le pronostic vital malgré des rythmes ventriculaires extrêmement rapides chez des patients apparemment asymptomatiques est un nouveau concept qui a suscité une attention considérable et une confirmation récente.13,14

De 1990 à 2004 : Plus d’une décennie de connaissances et de progrès

L’étude de la préexcitation ventriculaire asymptomatique a une longue histoire dans notre laboratoire, qui a commencé comme une étude pilote avec les 20 premiers patients qui ont subi un test électrophysiologique (EPT) transœsophagien séquentiel pour évaluer une relation potentielle entre l’inductibilité et le résultat.15 De 1990 à 1999, nous avons continué à recueillir des patients asymptomatiques avec un schéma ECG WPW dans toute l’Italie pour un EPT invasif et une stratification du risque. À l’heure actuelle, nous avons accumulé suffisamment de données sur un total de 477 patients asymptomatiques non traités (âge médian, 26 ans ; écart interquartile, 12 à 38 ans) qui, en raison de leur ampleur, seront utiles pour délimiter l’histoire naturelle de la maladie et revoir les directives de pratique actuelles. L’intérêt s’est porté sur l’utilité de l’EPT pour stratifier le risque, en se concentrant sur l’inductibilité, la distribution des arythmies induites et la présence de PA multiples comme prédicteurs d’événements arythmiques. En 2003, nous avons rapporté les 3 premiers cas de FV dont 2 patients asymptomatiques ont été réanimés.12 Les patients à haut risque ont été identifiés comme étant ceux âgés de ≤35 ans chez qui des arythmies soutenues ont été induites de manière reproductible par l’EPT ; les sujets à faible risque étaient non inductibles et/ou âgés de >35 ans. Peu après, pour la première fois, un bénéfice durable et fort de l’ablation prophylactique par cathéter de radiofréquence (RF) percutanée a été démontré dans un groupe à « haut risque », et les résultats ont été récemment publiés dans le New England Journal of Medicine.13,14

Contexte historique

Au début des années 1980, l’ablation chirurgicale des PA était la seule alternative au traitement pharmacologique, malgré ses risques, complications et coûts importants. Cependant, la chirurgie de l’arythmie n’était recommandée en dernier recours que pour les patients WPW hautement symptomatiques dont les arythmies étaient réfractaires au traitement médicamenteux ou mettaient leur vie en danger.16 En revanche, parmi les patients WPW asymptomatiques, aucune stratification du risque par EPT n’était tentée en l’absence d’alternative à la chirurgie, et une approche conservatrice était, à juste titre, recommandée.17-20 Dans les années 1990, les technologies du laboratoire d’électrophysiologie ont considérablement évolué avec l’introduction de l’ablation RF percutanée et de systèmes de cartographie sophistiqués. En effet, depuis 1992, l’ablation par cathéter RF a éliminé la nécessité d’une ablation chirurgicale chez presque tous les patients et la nécessité d’un traitement médicamenteux antiarythmique chez de nombreux patients.21,22 Par la suite, les taux de réussite élevés de l’ablation RF et la très faible incidence de complications graves ont fortement incité certains électrophysiologistes pédiatriques à effectuer un TPE et une ablation de la PA chez certains enfants asymptomatiques, malgré les recommandations conservatrices des lignes directrices23.

Magnitude du problème

La grande préoccupation pour le risque intrinsèque d’un SD potentiellement évitable chez un individu par ailleurs en bonne santé n’est pas difficile à comprendre car le WPW est l’un des rares syndromes dont le mécanisme est clairement compris et peut être facilement confirmé et éliminé définitivement et en toute sécurité par ablation par cathéter. Le traitement des patients asymptomatiques est cependant compliqué par des informations incomplètes sur l’histoire naturelle de la maladie et par des données insuffisantes sur les caractéristiques électrophysiologiques des PA.3-8,24-30 Cet article a pour but de décrire les progrès de notre compréhension du SD dans les WPW asymptomatiques, en se concentrant sur l’utilité de l’EPT pour identifier les patients à haut risque et sur les résultats de l’ablation prophylactique chez les patients à haut risque visant à prévenir ces décès.

Histoire naturelle du syndrome WPW : Évaluation du risque

Plusieurs études de l’histoire naturelle du syndrome WPW ont rapporté de faibles taux de SD (0,0 % à 0,6 % par an), mais la plupart avaient des effectifs relativement faibles et un suivi limité, fournissant des données insuffisamment puissantes pour l’évaluation du risque.3,7,10 Leitch et al3 n’ont rapporté aucun cas de SD dans un groupe de 75 sujets initialement asymptomatiques suivis pendant une moyenne de 4,3 ans. Munger et al7 ont signalé que 30 % des sujets initialement asymptomatiques ont développé des symptômes liés à des arythmies au cours d’un suivi de 12 ans. Ils ont également signalé 2 SD sur 1338 patients-années de suivi, mais aucun n’est survenu chez des patients qui étaient asymptomatiques au moment du diagnostic. Dans l’étude de Munger et al, aucun symptôme n’est apparu au cours du suivi chez les personnes âgées de >40 ans qui étaient asymptomatiques au moment du diagnostic, et jusqu’à 33% des personnes asymptomatiques ont perdu la capacité de conduire antérograde. En revanche, un tiers des personnes <40 ans sont devenues symptomatiques.

Kitada et al31 ont examiné les palpitations et les arythmies par questionnaire chez 397 écoliers répondants. Ils ont constaté que ceux atteints du syndrome WPW n’avaient qu’un pronostic passable en termes d’événements arythmiques répétés plutôt que de mortalité ou de complications cardiovasculaires graves. Fitzsimmons et al2 ont signalé que parmi les aviateurs militaires asymptomatiques présentant une préexcitation intermittente ou continue, 28 sur 187 (15,3 %) ont présenté une tachycardie supraventriculaire (TSV) au cours du suivi à long terme, mais que parmi ceux présentant une préexcitation continue, 23 % ont présenté une TSV. D’autres chercheurs ont rapporté des taux plus faibles de développement de symptômes (0 % à 8 %) avec des périodes de suivi variables,10,11,32 confirmant que la durée du suivi est en effet cruciale car certains patients peuvent devenir symptomatiques après de nombreuses années et peuvent avoir la TS comme premier symptôme présenté.7

Parmi 241 patients WPW relativement non sélectionnés, Pietersen et al33 ont identifié 26 qui avaient développé une fibrillation auriculaire (FA). Sur une moyenne de 15 ans (intervalle de 1 à 37 ans) de suivi, 2 de ces 26 patients sont morts subitement. Leurs intervalles RR les plus courts pendant la FA induite avaient été courts (±220 ms). En revanche, 2 des 215 patients restants (c’est-à-dire ceux chez qui la FA n’était pas survenue) sont morts subitement, mais cette différence n’était pas statistiquement significative. Pris dans leur ensemble, ces résultats fournissent des preuves que la pré-excitation ventriculaire n’est pas une condition aussi bénigne qu’on aurait pu le croire ; 4 SD sur un total de 241 patients WPW représentent une mortalité de 2% sur la période de suivi.

Les résultats des 3 plus grandes séries publiées de patients WPW avec FV ont démontré que la FV était la première présentation chez 3 des 25 patients,34 6 des 23 patients,35 et 8 des 15 patients.36 Klein et al34 ont soulevé la question des patients asymptomatiques en documentant la FV chez 3 patients pédiatriques âgés de 8 à 16 ans qui ont présenté un arrêt cardiaque. Montoya et al35 ont rapporté les données cliniques et électrophysiologiques de 23 patients WPW avec FV spontanée recueillies dans une étude rétrospective multicentrique dans 7 centres européens. La FV était la première manifestation du syndrome chez 6 patients. Aucune différence significative n’a été trouvée entre les patients avec FV et sans FV en ce qui concerne l’âge, les plaintes de palpitations, la syncope et la présence d’une maladie cardiaque structurelle. Timmermans et al36 ont signalé que 15 des 690 patients (2,2 %) atteints du syndrome de WPW et adressés à leur hôpital sur une période de 16 ans avaient un SD avorté, et que la FV était la première manifestation clinique chez 8 patients. D’après nos résultats et ceux des rapports précédents, il semble que les SD avortés et les SD se produisent plus fréquemment chez les jeunes hommes en bonne santé et que la FV est une présentation initiale rare chez les patients âgés de moins de 30 ans12,37. Nous avons documenté une FV chez 7 jeunes patients en bonne santé (6 hommes) ; 5 ont été réanimés avec succès et 2 sont morts subitement.12-14 Tragiquement, les patients atteints de FV avaient eu des tachyarythmies asymptomatiques menaçant le pronostic vital, documentées par Holter, mais ils ont refusé l’ablation par RF au motif qu’ils étaient asymptomatiques. Deux d’entre eux (un enfant) sont décédés soudainement, et les autres n’ont subi une ablation qu’après avoir subi un arrêt cardiaque. Aucun de ces patients n’avait d’antécédents familiaux de SD.

En 1993, Russel et al38 ont décrit 256 patients pédiatriques, dont 6 avaient présenté des événements mettant leur vie en danger comme première manifestation de leur syndrome de pré-excitation. Parmi ces 256 patients, 60 (23,4 %) étaient asymptomatiques. En 1995, Deal et al39 ont signalé 42 patients atteints du syndrome de WPW qui ont subi un arrêt cardiaque. Vingt d’entre eux avaient un arrêt cardiaque comme symptôme initial. En 1996, Bromberg et al40 ont rapporté 60 patients qui ont subi une ablation chirurgicale du PA. Dix enfants avaient subi un arrêt cardiaque clinique ; dans ce groupe, un seul avait des antécédents de syncope ou de FA.

Dubin et al29 ont fait état de 100 patients pédiatriques atteints du syndrome de WPW qui ont subi un EPT pour la stratification du risque et ont démontré que les patients asymptomatiques avaient statistiquement le même profil de risque reconnu d’EPT que les patients symptomatiques.

Récemment, dans une étude de suivi de 15 ans, parmi 98 enfants WPW asymptomatiques, 1 enfant de 8 ans dont les parents ont refusé de réaliser un EPT est décédé de SD41.

Dans notre série, les incidences de FV, de SD et d’arythmies syncopales menaçant le pronostic vital étaient respectivement de 0,3%, 0,1% et 1,3% par an.

Mécanisme de la FV et de la TS

Bien qu’une vulnérabilité ventriculaire accrue chez les patients atteints du syndrome de WPW soit signalée, le mécanisme généralement postulé pour la TS chez les WPW est l’apparition d’une tachycardie AV réciproque (TAVR), qui dégénère en FA puis en FV12.-14,34,35 La capacité de conduire rapidement sur au moins 1 PA avec une courte période réfractaire peut permettre à la FA de dégénérer en FV et en TS, en particulier si les fréquences ventriculaires dépassent 300 bpm. Dans notre série, les patients qui ont présenté une FV avaient une conduction rapide et une période réfractaire courte à la fois du nœud AV et de l’AP avec un TAV inductible déclenchant la FA.12-Bien que la présence d’une courte période réfractaire effective de la PA (ERPAP), associée à une courte période réfractaire du nœud AV, indique généralement un espace excitable étroit, rendant l’induction spontanée d’arythmies peu probable, ces patients présentent un risque élevé de fréquences ventriculaires extrêmement rapides au cours d’une FA pré-excitée si les circonstances électrophysiologiques adéquates se présentent pour permettre l’induction et le maintien d’arythmies soutenues. La présence de voies multiples joue également un rôle important dans la précipitation de la FA puis de la FV.12-14 Par conséquent, il semble que l’inductibilité d’une EAV rapide et la présence de PA multiples, et non la courte ERPAP en soi, véhiculent le risque de FV ou de SD. Il a été signalé que les patients atteints de WPW qui ont été réanimés après une FV présentaient généralement (1) une FA clinique avec des rythmes ventriculaires rapides26,34, (2) une TSV clinique34, (3) une TRVA inductible ou une FA avec une réponse ventriculaire rapide ou les deux26,34, (4) une période réfractaire de PA antérograde <270 ms34 et/ou (5) des voies multiples34. Ces observations sont en accord avec nos résultats12-14 et confirment le rôle de l’EPT dans l’évaluation de l’inductibilité, du nombre et de la localisation des PA, et des caractéristiques électrophysiologiques du nœud AV et de la voie de dérivation pour identifier les patients à haut risque. Dans notre expérience, la distribution anatomique et le nombre de PA étaient prédictifs d’événements arythmiques, et la localisation la plus fréquente était dans la paroi libre gauche (42 %), suivie par la paroi libre droite (24 %) et la région postéro-septale (23 %). La localisation la moins fréquente était la région antéroseptale (2 %). Des voies multiples ont été précédemment rapportées chez jusqu’à 20 % des patients présentant des syndromes de pré-excitation. Les patients réanimés d’une FV ont une prévalence accrue de PA multiples,34 mais leur localisation ne détermine que le taux de réussite probable de la procédure et le risque potentiel de bloc AV avec l’ablation par cathéter. Dans notre expérience, les patients présentant des PA multiples étaient plus susceptibles de subir des événements arythmiques que ceux présentant un seul PA.

Le besoin d’identifier les patients à haut risque : L’EPT

EPT est généralement recommandé pour les patients symptomatiques afin d’élucider la base physiopathologique de leurs arythmies et pour les personnes asymptomatiques exerçant des professions à haut risque19,20 car la valeur prédictive positive de l’EPT a été considérée comme trop faible pour justifier son utilisation systématique chez les patients asymptomatiques.3-8 En raison de la rareté des événements arythmiques rapportés chez les sujets asymptomatiques, la valeur prédictive négative de l’EPT a été considérée comme excellente. La plupart des patients asymptomatiques identifiés comme étant à haut risque sur la base de l’intervalle RR pré-excité le plus court au cours d’une FA induite ou d’un ERPAP court uniquement se portent en fait raisonnablement bien au cours d’un suivi relativement court. Inversement, les patients asymptomatiques étiquetés comme étant à faible risque par ces tests sont réellement à faible risque. L’inductibilité des tachyarythmies soutenues ou non soutenues variait de 6 %6 à 51 %.25 Des études antérieures basées sur l’électrophysiologie ont démontré l’inductibilité de la RVA chez 15,7 % (intervalle, 7,5 % à 20 %) des patients et de la FA chez 18,1 % (intervalle, 3 % à 31 %).3-6,8,9 Milstein et al24 ont décrit la difficulté d’induire une RVA chez la plupart des 42 patients asymptomatiques du WPW. En 1990, Leitch et al3 ont rapporté que parmi 75 patients asymptomatiques présentant une pré-excitation ventriculaire (âge moyen, 34 ans) qui ont subi un TPE, 12 patients ont présenté une TAV soutenue inductible, 10 patients une TAV non soutenue inductible et 23 patients une FA soutenue inductible. Aucun patient n’est décédé subitement au cours d’un suivi médian de 4,3 ans. Parmi eux, 6 (8 %) sont devenus symptomatiques de TVS, dont 2 ont subi une ablation chirurgicale de leur PA. Dans cette étude, la TAV inductible soutenue ou non soutenue n’a pas permis de prédire de futurs événements arythmiques. Les auteurs ont également constaté qu’un nombre considérable de patients asymptomatiques perdaient leur capacité de conduction antérograde sur la PA ; ces données sont en accord avec notre expérience.12 En effet, parmi 115 patients non inductibles, 21 (18,2 %) ont perdu la conduction antérograde sur la PA et 35 avaient une conduction rétrograde.12 Les sujets qui ont perdu la pré-excitation ventriculaire étaient plus âgés et présentaient une ERPAP plus longue que les patients chez qui la pré-excitation a persisté.12 Satoh et al5 ont confirmé l’inductibilité de l’AVRT et de la FA soutenue avant et après l’isoprotérénol chez 18 % et 6 % de 34 patients WPW asymptomatiques (âge moyen, 36 ans). Klein et al34 ont réparti le risque de SD sur la base de l’intervalle RR le plus court pendant la FA comme suit : (1) risque certain, intervalle RR pré-excité le plus court <220 ms ; (2) risque probable, intervalle RR pré-excité le plus court <250 mais >220 ms ; (3) risque possible, intervalle RR pré-excité le plus court <300 mais >250 ms ; et (4) risque négligeable, intervalle RR pré-excité le plus court <300 ms. Ces observations contrastent avec les résultats de données récentes de notre laboratoire qui ont démontré que l’intervalle RR pré-excité le plus court ne permet pas de prédire les événements arythmiques.12-14 Teo et al42 ont signalé que la découverte combinée de PA multiples et d’un intervalle RR pré-excité le plus court <250 ms diminue la sensibilité (88% à 29%) mais augmente la spécificité (36% à 92%) et la valeur prédictive positive (9% à 22%). Brembilla-Perrot et Ghavi6 ont examiné 40 patients WPW asymptomatiques (âge moyen, 35 ans) et ont constaté qu’à l’EPT intracardiaque ou transœsophagien, 22 patients étaient non inductibles. Une TAV soutenue a été induite chez 3 patients (8 %), une TAV non soutenue chez 4 patients (10 %) et des tachyarythmies auriculaires soutenues chez 12 patients (30 %) (flutter auriculaire chez 4, FA chez 9). La stimulation auriculaire à des longueurs de cycle allant jusqu’à 40 ms chez un patient a directement induit une FV. Après un suivi moyen de 1,8 an, 2 des patients précédemment asymptomatiques sont devenus symptomatiques avec une tachycardie réciproque. Tous deux avaient eu une TAV provoquée par le test EP. Aucun patient n’a eu de SD au cours d’un suivi allant de 1,3 à 7,5 ans. Munger et al7 ont rapporté que sur 11 patients initialement asymptomatiques qui sont devenus symptomatiques, 4 ont subi un TPE ; dans ce groupe, les arythmies induites comprenaient une FA dans 4 cas et une tachycardie orthodromique réentrante dans 2 cas, ce qui suggère l’utilité du TPE. Nous avons récemment démontré le rôle crucial de l’EPT dans la stratification des patients à haut risque pour l’ablation prophylactique par radiofréquence percutanée.12-14 Dans notre première expérience, 33 patients initialement asymptomatiques (20,4 %) sont devenus symptomatiques.12 Lors de l’EPT initial, 29 des 33 patients (88 %) devenus symptomatiques présentaient une TAVR inductible, qui a dégénéré en FA pré-excitée chez 11 patients. Après l’apparition des symptômes, des arythmies spontanées ont été documentées chez les 33 patients : Une TSV chez 25 patients et une FA chez 8 patients. Tous les patients présentant une FA spontanée avaient à la fois une TAV inductible et une FA pré-excitée pendant l’EPT initial. Seul 1 des 30 patients présentant une TAV inductible lors de l’étude initiale est resté asymptomatique, et sur les 115 patients non inductibles, seuls 3,4 % ont développé des symptômes au cours du suivi. L’apparition d’une FA non soutenue après une stimulation auriculaire rapide lors de l’étude initiale de l’EP n’était pas un bon prédicteur des symptômes futurs. Une FV est survenue chez 3 patients qui présentaient à la fois une RVA et une FA au moment de l’étude EP initiale. La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives d’une ERPAP antérograde courte (<250 ms) et d’un TPE positif pour prédire les événements arythmiques étaient respectivement de 71,9 %, 72,6 %, 44,2 % et 89,5 % et 87,9 %, 86 %, 61,7 % et 96,5 %. L’association d’une courte période réfractaire antérograde de la PA et de l’inductibilité a été associée à une sensibilité de 93,7 % et à une spécificité de 67,6 %, avec des valeurs prédictives positives et négatives de 46,9 % et 97,3 %.12 L’analyse de survie Kaplan-Meier a montré que le risque cumulatif de développer des arythmies était significativement plus élevé chez les patients ayant un TPE positif. L’inductibilité était le plus fort prédicteur d’événements arythmiques, avec des valeurs prédictives positives et négatives de ≈90 % et >85 %. En outre, l’EPT a permis d’identifier d’autres facteurs prédictifs tels que la présence de voies multiples. À l’inverse, une courte période réfractaire effective antérograde de l’AP était un facteur prédictif beaucoup plus faible que les voies multiples ou l’EAV inductible, avec des valeurs prédictives positives et négatives de 35 % et 93 %. Par conséquent, d’après nos données, l’EPT est utile pour évaluer le nombre, les sites, les propriétés de conduction de la PA et le mécanisme de la tachycardie et constitue sans équivoque l’étalon-or pour déterminer le risque chez les patients asymptomatiques atteints de WPW. Notre protocole d’inductibilité comprend la stimulation auriculaire et ventriculaire et la stimulation en salves. L’induction de la FA est tentée avec une stimulation en rampe, commençant à une longueur de cycle de 300 ms, diminuant jusqu’à un minimum de 100 ms sur 20 secondes, et s’arrêtant une fois que la réfractarité est atteinte ou que la FA est induite. La FA est considérée comme anormale si l’arythmie dure >30 secondes. Les arythmies sont considérées comme soutenues si elles durent >1 minute. L’isoprotérénol intraveineux (1 à 4 μg/min) est utilisé pour faciliter l’induction de l’arythmie.

Dans les centres expérimentés, le taux de complication de l’ablation par radiofréquence semble être très faible (<1 % chez les patients plus âgés présentant une cardiopathie structurelle). Les premiers rapports portaient sur la modalité nouvelle et en évolution, avant son application généralisée et avant des améliorations significatives de la technologie, et ne représentent donc pas les résultats actuels, qui n’ont signalé aucun décès lors de >2900 ablations dans une population pédiatrique âgée de 0 à 16 ans.43 De même, dans notre expérience, les complications de l’EPT et de l’ablation étaient peu fréquentes, mineures et ne mettaient pas la vie en danger.

Que peut-on faire ?

D’après la discussion ci-dessus, en dernière analyse, la préexcitation ventriculaire asymptomatique n’est pas une condition bénigne, et des données récentes et étendues ne rapportent aucune complication fatale de l’EPT et de l’ablation par radiofréquence dans des centres expérimentés.12-L’EPT a une spécificité et une sensibilité élevées pour l’identification des patients asymptomatiques à haut risque.12 Ainsi, l’ablation prophylactique des PA chez les sujets à haut risque peut être justifiée mais n’est pas une option acceptable pour les sujets à faible risque.

Résultats de l’ablation prophylactique chez les patients asymptomatiques à haut risque de WPW

L’efficacité de l’ablation prophylactique chez les patients asymptomatiques à haut risque de WPW a récemment été rapportée dans 2 études randomisées.13,14 Dans la première étude, parmi 220 patients asymptomatiques adressés à notre laboratoire (âgés de ≥12 ans), 37 sujets à haut risque ont été randomisés pour une ablation prophylactique, et 35 n’ont reçu aucun traitement.13 L’ablation a été réussie chez tous les patients sans aucune complication. Les estimations Kaplan-Meier à 5 ans de l’incidence des événements arythmiques étaient de 7 % chez les patients ayant subi une ablation et de 77 % chez les sujets témoins (P<0,0001) ; la réduction du risque avec l’ablation était de 92 % (risque relatif, 0,08 ; IC 95 %, 0,02 à 0,33 ; P<0,001). Par rapport aux témoins, les patients subissant une ablation avaient un risque relatif d’événements arythmiques de 0,016 (IC à 95 %, 0,002 à 0,104 ; P<0,001). Dans cette étude, un patient avec des voies multiples dans les côtés droit et gauche du septum, randomisé dans le bras conservateur, a eu par la suite un arrêt FV, ce qui suggère que les voies multiples sont une cible importante pour l’ablation afin de prévenir la FV et le SD. Tous les événements arythmiques sont survenus au cours des 2,5 premières années de suivi chez les patients ayant subi un TAV inductible, alors que plus de la moitié de ceux ayant subi une FA non soutenue inductible sont restés asymptomatiques à 5 ans. Nous avons constaté que le risque d’arythmies spontanées diminuait de manière significative et persistante dans le temps après l’ablation : Les courbes de survie sans événement des patients à haut risque qui ont subi une ablation et de ceux qui n’en ont pas subi ont continué à diverger pendant la durée du suivi. Dans la deuxième étude, l’ablation de la PA par cathéter RF a été comparée à l’absence de traitement chez 165 enfants asymptomatiques à haut risque âgés de 5 à 12 ans.14 Pour recueillir ces données, nous estimons que ≈150 000 ECG ont dû être obtenus. Un enfant sur 20 (5 %) dans le groupe ablation et 12 sur 27 (44 %) dans le groupe témoin ont présenté des événements arythmiques. Trois enfants du groupe témoin ont présenté une FV comme première arythmie, et l’un d’entre eux est décédé subitement. Les deux autres patients ont été réanimés avec succès et ont ensuite subi une ablation. Les facteurs prédictifs indépendants d’événements arythmiques étaient l’absence d’ablation prophylactique (rapport de risque, 69,4 ; IC 95 %, 5,1 à 950,0 ; P=0,001) et la présence de voies multiples (rapport de risque, 12,1 ; IC 95 %, 1,7 à 88,2 ; P=0,01).

Analyse de mise en commun des données pour la stratification du risque et le traitement

Les études individuelles peuvent être limitées par la petite taille des échantillons pour les points finaux dont l’incidence est relativement faible. Si toutes les données disponibles sont synthétisées, l’analyse de données groupées permet une estimation plus précise que celle obtenue à partir des résultats d’une seule étude individuelle. Les données combinées de nos 2 études randomisées récentes13,14 ont montré qu’il y avait 119 patients à haut risque et 253 patients à faible risque. Dans l’ensemble, 69 des 315 sujets non traités (22 %) ont développé des événements arythmiques au cours du suivi, dont la plus grande proportion (77 %) est survenue jusqu’à 25 ans (figure 1). Il y a eu un effet lié à l’âge sur le résultat en ce sens que plus de la moitié des sujets âgés de <25 ans sont devenus symptomatiques, contre 20% des sujets âgés de 25 à 35 ans (figure 2). Parmi les patients plus âgés (c’est-à-dire ceux >35 ans), le risque d’événements arythmiques était faible, voire nul. Dans le groupe à haut risque, 57 patients ont subi une ablation prophylactique, et 62 n’en ont pas subi (tableau 1). Les événements arythmiques sont survenus plus tôt chez les patients à haut risque non ablatés présentant une TAV induite, qu’elle ait ou non déclenché une FA, que chez ceux présentant une FA non soutenue induite (figure 3), alors que l’ablation prophylactique chez les patients à haut risque était fortement bénéfique (figure 4).

Le nombre de patients à haut risque qu’il faut traiter, calculé selon la méthode d’Altman et Anderson44, pour prévenir les événements arythmiques chez un patient à haut risque était de 7,6 à 1 an, 2,3 à 2 ans et 1,8 à 4 ans (figure 5). Par conséquent, la réalisation d’une ablation chez les patients asymptomatiques à haut risque permettrait d’obtenir un patient sans événement à 2 ans pour 2,3 patients ayant subi une ablation. Ces résultats sont importants sur le plan clinique car ils démontrent que l’ablation chez les patients asymptomatiques à haut risque présente un avantage durable et n’est pas nuisible à tout moment du suivi. L’analyse multivariée a montré que les prédicteurs indépendants d’événements arythmiques étaient l’inductibilité, la présence de PA multiples et le sexe (tableau 2).

On peut avancer que le risque de toute arythmie et le risque de SD doivent être distingués. En effet, la combinaison des données de nos 3 essais consécutifs12-14 indique que les patients asymptomatiques à haut risque ayant subi une ablation étaient moins susceptibles de présenter une FV que les patients à haut risque n’ayant pas subi d’ablation (figure 6). Prises ensemble, ces données indiquent que l’ablation doit être effectuée le plus tôt possible chez les jeunes sujets masculins asymptomatiques déterminés comme étant à haut risque, en particulier en présence de multiples PA.

Avancer : Nécessité d’un nouveau développement de consensus

À l’heure actuelle, les données disponibles avec un niveau et un type de preuve élevés sont suffisantes pour revoir les directives actuelles. Nous pensons qu’à la lumière des données récemment publiées, l’ablation par radiofréquence peut être étendue de manière sûre et appropriée aux patients asymptomatiques à haut risque et que ce choix devrait être fait par des médecins experts, et non par des patients inexperts. Les patients à faible risque peuvent choisir l’ablation prophylactique au moment de l’EPT lorsque les cathéters sont en place, mais nos données démontrent que dans un groupe à faible risque, l’ablation prophylactique n’est pas justifiée car les taux de complications peuvent dépasser le bénéfice potentiel, en particulier dans le cas des PA septaux. Néanmoins, nous ne savons pas si nos résultats en termes de bénéfices et de risques peuvent être étendus à la communauté générale de l’électrophysiologie. Ces résultats proviennent d’un seul centre avec un volume élevé de procédures d’ablation. De plus, la plupart des procédures ont été réalisées par un seul opérateur, en particulier pour la population pédiatrique, qui présente un risque plus élevé de complications graves.