Malgré le manque d’efficacité des benzodiazépines pour le traitement des principaux symptômes du PTSD (intrusion, évitement, altérations des cognitions et de l’humeur, et hyperexcitation) ou des dysfonctionnements du sommeil, les cliniciens des VA continuent de prescrire des benzodiazépines aux patients souffrant de PTSD (30 % en 2012 ; 6) – vraisemblablement pour le contrôle symptomatique de l’insomnie et de l’anxiété en raison du soulagement rapide à court terme offert par les benzodiazépines. Cependant, il est maintenant reconnu que tout bénéfice des benzodiazépines pour ces symptômes associés se dissipe rapidement, laissant le patient continuer à prendre le médicament pour éviter les effets de sevrage et de rebond (7). La pratique courante consistant à autoriser les patients à prendre des benzodiazépines en fonction des besoins peut entraîner une fluctuation des taux sanguins susceptible d’aggraver l’anxiété et les troubles cognitifs (8).

Problèmes associés à l’utilisation de benzodiazépines à long terme

Il existe une importante littérature documentant les méfaits de l’utilisation de benzodiazépines à long terme (définie comme > 3 mois). Cela est particulièrement vrai pour les patients âgés, qui présentent un risque accru d’accidents de la route (9-10). Les patients âgés qui prennent des benzodiazépines sont également 2 à 3 fois plus susceptibles de tomber (11) et ont un risque de fracture de la hanche 50 % plus élevé, même à des doses modestes avec des agents à courte durée d’action et des expositions de courte durée (12-13). Le dysfonctionnement cognitif (y compris les sentiments de brouillard et de confusion) est un effet courant de l’utilisation à long terme des benzodiazépines (14). L’utilisation chronique de benzodiazépines peut également provoquer une amnésie antérograde (15) et est associée à un risque élevé de démence et de maladie d’Alzheimer (16-17). Il est important de noter qu’il existe une augmentation de 50 % du taux de mortalité globale associée à l’utilisation à long terme de benzodiazépines (18).

Il existe également des problèmes spécifiques au SSPT. Les effets cognitifs de l’utilisation à long terme de benzodiazépines chez les vétérans souffrant de SSPT sont particulièrement préoccupants. Le SSPT lui-même est un facteur de risque de démence, les anciens combattants âgés souffrant de SSPT étant presque deux fois plus susceptibles de développer une démence que les anciens combattants sans SSPT (19). La désinhibition accrue chez les vétérans qui sont déjà très agressifs est une autre préoccupation importante. On a constaté une augmentation du comportement agressif chez les anciens combattants recevant des benzodiazépines qui étaient agressifs avant le traitement (20). Les benzodiazépines sont contre-indiquées en cas d’apnée obstructive du sommeil et de bronchopneumopathie chronique obstructive (21), troubles couramment observés chez les anciens combattants souffrant de SSPT (22-24).

Les risques reconnus depuis longtemps d’abus et de dépendance associés à l’utilisation des benzodiazépines ont une pertinence particulière pour les anciens combattants souffrant de SSPT, qui ont souvent un SUD concomitant. Un diagnostic préexistant de MUS peut augmenter le risque de se voir prescrire des doses quotidiennes élevées de benzodiazépines pendant de longues périodes (25). Les anciens combattants qui prennent simultanément des opioïdes et des benzodiazépines présentent un risque accru d’effets indésirables, notamment de décès par surdose (26-27).

Les études sont mitigées quant à savoir si les benzodiazépines interfèrent avec les thérapies cognitives et comportementales (TCC) fondées sur des preuves pour le TSPT, en particulier les thérapies fondées sur l’exposition (28-30). Il existe des preuves que la posologie de jour et les benzodiazépines à longue durée d’action semblent interférer avec les processus mentaux nécessaires pour bénéficier de la psychothérapie (5).

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Options de traitement sûres et efficaces

Le guide de pratique clinique VA/DoD recommande des interventions psychothérapeutiques fondées sur des preuves (1), y compris les deux traitements diffusés dans l’initiative nationale de pratique fondée sur des preuves de VA, l’exposition prolongée et la thérapie de traitement cognitif (31). Une méta-analyse des traitements du SSPT suggère que la psychothérapie est plus efficace que les médicaments (32). Les médicaments recommandés pour le TSPT comprennent les antidépresseurs tels que la sertraline (Zoloft) et la paroxétine (Paxil) (1). Il existe des options de traitement plus sûres et plus efficaces pour les symptômes spécifiques souvent ciblés par les cliniciens avec les benzodiazépines (33). Pour l’anxiété, les options de psychothérapie incluent la TCC, la TCC pour l’anxiété, ou l’entraînement à l’inoculation du stress. Les options médicamenteuses comprennent les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine tels que la sertraline (Zoloft) et la paroxétine (Paxil) ou l’inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine, la venlafaxine (Effexor) (34). Pour l’insomnie, la TCC pour l’insomnie est très efficace (35). D’autres formes de TCC peuvent être utiles. Les options médicamenteuses comprennent les antidépresseurs plus anciens tels que la trazodone, la doxépine ou l’amitriptyline ; la prazosine pour les cauchemars liés à un traumatisme ; ou la diphénhydramine (Benadryl) (36).

Mesures prises par VA pour améliorer les pratiques de prescription

Grâce aux efforts déployés par VA, les dernières données de juin 2013 à septembre 2015 indiquent que le nombre global de vétérans atteints de SSPT ayant reçu une prescription de benzodiazépine en ambulatoire est en baisse de 11 697 (VA Psychotropic Drug Safety Initiative). Cependant, il y a une tendance à l’augmentation des prescriptions de benzodiazépines pour les femmes vétérans (37).

Compte tenu du manque d’efficacité des benzodiazépines pour le traitement du SSPT et des inconvénients potentiels mentionnés ci-dessus, les initiatives de sécurité de la pharmacothérapie de la VA ont identifié des sous-groupes potentiels de patients qui sont les plus à risque d’effets indésirables de l’utilisation à long terme des benzodiazépines. Ces sous-groupes comprennent les patients souffrant d’un TBI concomitant, d’un trouble de la toxicomanie actuel ou à vie concomitant, et les femmes vétérans. D’autres groupes à haut risque comprennent les anciens combattants plus âgés et ceux qui ont des antécédents de douleur chronique et qui prennent d’autres sédatifs (38).

L’initiative de sécurité des médicaments psychotropes est un programme national d’amélioration de la qualité en psychopharmacologie lancé en 2013. Le programme soutient les initiatives d’amélioration de la qualité en psychopharmacologie des VISN et des établissements en fournissant des données sur les performances au niveau national, des VISN et des établissements sur les mesures de prescription ; en facilitant l’examen clinique des vétérans qui pourraient bénéficier d’une amélioration de leur régime de médicaments psychotropes via des listes de patients exploitables sur un tableau de bord de gestion clinique ; en fournissant un retour d’information et une assistance technique pour la planification des actions d’amélioration de la qualité ; en coordonnant une collaboration nationale d’apprentissage ; et en fournissant des ressources de formation et d’éducation. L’une des mesures de prescription abordées dans le programme est l’utilisation de benzodiazépines chez les patients souffrant de SSPT. Il existe également des mesures portant sur l’utilisation de benzodiazépines chez les anciens combattants plus âgés, indépendamment du diagnostic de SSPT.

L’initiative de sécurité des opioïdes, établie en 2012, a travaillé pour soutenir les cliniciens afin de réduire l’utilisation des opioïdes pour la douleur chronique et offrir des options de traitement alternatives plus sûres. La coprescription d’opioïdes et de benzodiazépines a fait l’objet d’une attention particulière dans le cadre de ces efforts en raison du risque accru de surdose lorsque ces médicaments sont pris ensemble. En conséquence, les dernières données VA de juillet 2012 à décembre 2014 indiquent que l’utilisation globale des opioïdes dans le système de soins de santé VA est en baisse, avec 29 281 patients de moins recevant des opioïdes et des benzodiazépines ensemble.

Le service national de détachement académique, développé par la gestion des prestations pharmaceutiques, s’est également concentré sur l’utilisation des benzodiazépines chez les patients atteints de SSPT. Le programme Academic Detailing fonctionne en demandant à des pharmaciens cliniques de rencontrer des cliniciens individuels pour examiner les dossiers et suggérer des options pour des patients spécifiques. Les suggestions peuvent inclure des conseils sur la stratégie de réduction progressive et des informations sur les stratégies de traitement alternatives recommandées. Le développement de tableaux de bord pour les cliniciens et de rapports pour les patients spécifiques au PTSD est en cours et le déploiement national est prévu pour la fin 2015. Les tableaux de bord donneront aux cliniciens la possibilité de mener une gestion proactive, à l’échelle de la population, de classes spécifiques de pharmacothérapie pour leurs patients souffrant de TSPT.

En raison des risques importants associés aux benzodiazépines et du manque de preuves de leur efficacité dans le traitement du TSPT, il est utile de mettre en œuvre des stratégies pour évaluer et envisager soigneusement d’autres options de traitement et pour minimiser les nouvelles prescriptions de benzodiazépines dans la mesure du possible. Les stratégies visant à réduire les prescriptions existantes de benzodiazépines sont efficaces, bien que ce soit un travail difficile et qui prend du temps (39-43). En fin de compte, les résultats des efforts de VA devraient se traduire par une diminution continue de l’utilisation de ces médicaments potentiellement dangereux et faciliter les options de traitement efficaces parmi les anciens combattants souffrant de SSPT qui utilisent les soins de VA.

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