Discussion

Ce cas unique présente des étapes importantes dans la détermination de l’étiologie de la dysfonction sexuelle de ce patient (diminution de l’activité orgasmique et anorgasmie subséquente) dans le contexte de multiples diagnostics psychiatriques, comorbidités médicales et interventions psychotropes3. En abordant chaque étape avec l’ajout d’une chronologie décrivant le développement et/ou l’amélioration de la dysfonction sexuelle, la probabilité d’une anorgasmie induite par l’alprazolam pourrait être notée comme douteuse, possible, probable ou certaine par l’échelle de Naranjo pour les effets indésirables des médicaments15.

Premièrement, chacun des diagnostics psychiatriques du patient était associé à des dysfonctionnements sexuels – trouble dépressif majeur, trouble obsessionnel-compulsif, trouble d’anxiété généralisée, anxiété sociale, trouble panique et trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention.1,16-20 Il convient de noter que les résultats rapportés peuvent avoir été influencés par un traitement simultané avec des pharmacothérapies et/ou des comorbidités associées. Deuxièmement, le RGO et l’obésité sont tous deux associés à une augmentation de la dysfonction sexuelle.1,21,22 Troisièmement, l’escitalopram, le gabapentin, la nortriptyline et l’alprazolam ont tous été associés à une augmentation de la dysfonction sexuelle.6,8,11,12,23-25 Ainsi, de multiples facteurs (comorbidités psychiatriques/médicales et divers psychotropes), individuellement et/ou en diverses combinaisons, peuvent être à l’origine d’une ou plusieurs dysfonctions sexuelles. Quatrièmement, le patient a décrit une fonction sexuelle normale avec des diagnostics médicaux et psychiatriques stables et des psychotropes de base. Cinquièmement, si l’on considère l’apparition de la diminution de l’activité orgasmique et de l’anorgasmie, seuls deux événements se sont produits : une augmentation de l’anxiété qui a nécessité une augmentation de l’alprazolam et qui y a répondu. Sixièmement, la non-observance relative du patient à l’égard de l’alprazolam pendant le week-end a donné lieu à un schéma marche/arrêt/marche/arrêt par rapport au régime standard en semaine, le dysfonctionnement sexuel (retard de l’activité orgasmique ou anorgasmie) reflétant la dose quotidienne totale d’alprazolam qui a été répétée sur une période de 10 semaines. Septièmement, la poursuite de l’expérimentation du patient avec une dose matinale en semaine uniquement, par opposition à une dose matin/midi/soir, avec un effet diminué sur la dysfonction sexuelle présumée induite par l’alprazolam, a suggéré un effet de concentration.26,27 Sur la base de cette analyse par étapes, l’anorgasmie induite par l’alprazolam a été évaluée comme probable par l’échelle de Naranjo.15

L’anorgasmie induite par l’alprazolam n’a pas de mécanisme d’action bien défini chez l’homme. Les étiologies potentielles indirectes et directes comprennent, sans s’y limiter, les interactions pharmacocinétiques médicamenteuses, la synergie pharmacodynamique des médicaments prescrits/psychotropes sur les dysfonctionnements sexuels, et les effets de l’alprazolam sur les neurotransmetteurs. Dans le premier cas, l’alprazolam est un substrat du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) et n’est pas un inhibiteur/inducteur d’autres isoenzymes du cytochrome ; ainsi, la présence d’alprazolam à différentes doses ne devrait pas modifier les concentrations d’autres médicaments prescrits qui pourraient également causer des dysfonctions sexuelles. Dans ce cas, seul l’escitalopram était un (faible) inhibiteur du CYP3A ; il a été suggéré qu’à la dose thérapeutique, il ne devrait pas y avoir d’effet cliniquement significatif sur l’alprazolam.28 Dans le deuxième cas, la synergie pharmacodynamique pourrait être considérée comme un facteur possible dans le cas présent et dans des cas similaires – mais la détermination de ce facteur nécessiterait le retrait du médicament, ce qui dans ce cas n’était cliniquement ni faisable ni justifié à la lumière de l’anorgasmie dose-dépendante induite par l’alprazolam qui s’est résolue avec la réduction de la dose. Dans le troisième cas, l’alprazolam, comme les autres benzodiazépines, est un modulateur allostérique positif du récepteur de l’acide gamma-amino-butyrique (GABA)-A.29,30 Le GABA est le principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central, avec des concentrations élevées dans le cortex et le système limbique.30 Des études animales avec des agonistes, des inhibiteurs métaboliques, des antagonistes et des inhibiteurs de synthèse du GABA confirment l’importance du GABA dans le fonctionnement sexuel – une augmentation de l’activité du GABA est associée à une diminution des comportements sexuels, tandis qu’une diminution de l’activité du GABA est associée à une augmentation du fonctionnement sexuel.31,32 Hypothétiquement, l’anorgasmie pourrait être secondaire à l’inhibition de la dopamine par le GABA, avec pour conséquence une augmentation des niveaux de prolactine.33,34

Les points forts de ce rapport de cas incluent que : (a) la non-observance relative de l’alprazolam de la patiente avec un modèle on/off/on/off a révélé une corrélation directe entre la dose quotidienne totale d’alprazolam et l’anorgasmie ; (b) en excluant la récente augmentation de l’anxiété et l’augmentation associée de l’alprazolam, la patiente était stable depuis >6 mois sans autres changements documentés de psychotropes ; (c) bien que les patients soient fréquemment réticents à révéler des symptômes de dysfonctionnement sexuel, ce patient a immédiatement identifié l’anorgasmie comme un problème de traitement important, car elle affectait négativement sa qualité de vie ; et (d) le clinicien a inclus à la fois des questions sur le dysfonctionnement sexuel et un examen des effets indésirables des psychotropes, y compris le dysfonctionnement sexuel, dans chaque séance.

Les limites de ce rapport de cas incluent que : (a) en tant que rapport de cas unique (N = 1), les résultats ne peuvent pas être généralisés ; (b) comme aucun taux sanguin d’alprazolam n’a été obtenu, les effets concentration-dépendants de l’alprazolam n’ont pas pu être rapportés ; (c) l’anxiété accrue du patient pourrait être un facteur de confusion, car l’anxiété est associée à une diminution du fonctionnement sexuel ; cependant, aucune échelle d’évaluation (par ex. l’échelle d’évaluation de l’anxiété et de la dépression de l’hôpital (HADS) ou l’échelle d’évaluation de l’anxiété de Hamilton (HAM-A)) qui aurait pu aider à élucider cette question ; (d) aucun compte de pilules n’a été obtenu, ce qui aurait pu suggérer une non-conformité psychotrope supplémentaire qui aurait pu affecter la dysfonction sexuelle signalée ; (e) aucune échelle psychométrique de fonctionnement sexuel (par exemple ASEX) n’a été utilisée ; et (f) aucun taux d’hormones n’a été obtenu. Enfin, pour des raisons éthiques, il n’a pas été possible de demander au patient de répéter la non-observance relative avec des tests supplémentaires pour vérifier les résultats actuels.

Les implications cliniques potentielles de ce rapport peuvent être mieux appréciées dans le contexte de la prévalence des troubles anxieux et des modèles de prescription d’alprazolam. Plus précisément, l’étude National Comorbidity Survey Replication (NCS-R),35 utilisant une vérification rétrospective, a rapporté que les troubles anxieux ont une prévalence à vie de 28,8 %, tandis que l’étude Dunedin,36 utilisant une vérification prospective par opposition à la vérification rétrospective de l’étude NCS-R, a noté une prévalence à vie des troubles anxieux de 49,5 % à 32 ans. L’alprazolam est la benzodiazépine la plus fréquemment prescrite et le troisième psychotrope le plus fréquemment prescrit aux États-Unis (5,29 millions d’individus et environ 25,7 millions d’ordonnances en 2013).37 Étant donné que les dysfonctionnements sexuels ne sont souvent pas signalés par les patients ni interrogés par les médecins, les dysfonctionnements sexuels induits par l’alprazolam peuvent être un problème très important affectant la qualité de vie qui reste sous-estimé et insuffisamment pris en compte par les professionnels de santé. Pour résoudre ce problème, des études à grande échelle sont nécessaires, ainsi que des antécédents sexuels de routine, et une formation supplémentaire pour les cliniciens et les patients.