Discussion

Les dents de sagesse incluses représentent 98% de toutes les dents incluses.1 L’ablation chirurgicale des troisièmes molaires incluses est largement réalisée dans la pratique dentaire de routine. Des directives bien définies ont été établies pour l’extraction des troisièmes molaires incluses pathologiquement symptomatiques.3 Cependant, dans un grand pourcentage de cas, les troisièmes molaires asymptomatiques sont universellement extraites pour diverses raisons. Quelques rapports ont estimé que 18 % et 50,7 % des troisièmes molaires incluses sont retirées lorsqu’il n’y a pas de justification cliniquement valable pour la chirurgie.14 Les indications pour la chirurgie prophylactique incluent la prévention de l’encombrement de la dentition, le besoin de minimiser les chances de développement de kystes et de tumeurs, la prévention de la résorption des dents adjacentes, l’augmentation de la difficulté de la chirurgie avec l’âge, la réduction du risque de fracture de l’angle dans la mandibule, et le fait que les troisièmes molaires n’ont pas de rôle significatif dans la bouche. Les facteurs qui influencent l’éruption des troisièmes molaires sont le modèle de croissance du squelette, la direction de l’éruption de la dentition, les extractions dentaires ainsi que la configuration de la racine et la maturation de la troisième molaire.9 L’élargissement de la taille de la radiolucidité péricoronaire est un résultat important pour l’extraction d’une dent incluse asymptomatique. En présence de changements pathologiques et/ou de symptômes graves, tels qu’une infection, des lésions carieuses non restaurables, des kystes, des tumeurs et la destruction des dents adjacentes et de l’os, la nécessité d’extraire la dent ne fait aucun doute.

Hashemipour et al ont montré que les troisièmes molaires incluses étaient 1,9 fois plus susceptibles de se produire dans la mandibule que dans le maxillaire, tandis que Capelli a noté une prépondérance dans le maxillaire15,16. Par ailleurs, Dachi et Howell, en examinant les radiographies de 1 685 étudiants de l’Université de l’Oregon, ont constaté que 63,7 % des impacts molaires se produisaient au maxillaire et 36,5 % à la mandibule.17 Les résultats de la présente étude sont semblables à ceux de Shah et al et de Van der Linden et al qui ont signalé une prévalence plus élevée à la mandibule.13,18 Cette prédilection pour l’impaction des troisièmes molaires de la mâchoire inférieure n’a pas été signalée dans des études portant sur d’autres groupes ethniques. D’un point de vue clinique, la combinaison de troisièmes molaires supérieures en éruption et de troisièmes molaires inférieures incluses nécessite une attention particulière en raison du risque de sur-ouverture des troisièmes molaires supérieures « non opposées ». Une péricoronarite supplémentaire ou préexistante associée aux troisièmes molaires inférieures peut exacerber la gêne ressentie par les patients, à moins qu’une extraction ou un ajustement occlusal ne soit tenté pour les troisièmes molaires supérieures.

L’incidence des kystes et des tumeurs de grande taille survenant autour des troisièmes molaires impactées diffère grandement dans diverses études. La prévalence de la formation de kystes montre un large éventail allant de 0,001 % lorsqu’une biopsie était indiquée à 11 % lorsque le diagnostic était établi cliniquement.5 Dachi et Howell ont rapporté une incidence élevée de 11 % de kystes autour des troisièmes molaires impactées17. Bruce et al ont signalé une incidence de 6,2 % de kystes et de tumeurs se développant autour des troisièmes molaires impactées, l’incidence étant notamment la plus élevée (13,3 %) dans le groupe d’âge le plus élevé (âge moyen de 46,5 ans) et la plus faible (1,5 %) dans le groupe d’âge le plus jeune (âge moyen de 20 ans).19 La présente étude a montré une incidence de formation de kystes associée aux troisièmes molaires impactées de 2,24 %. Ces résultats sont en accord avec ceux de Lysell et Rohlin, Samsudin et Mason et Guven et al qui ont rapporté une incidence de 3%, 3,3% et 2,31% respectivement.20-22 L’incidence des kystes et des tumeurs associés aux troisièmes molaires incluses a été rapportée par Osborn et al comme étant de 3%, ce qui est également similaire aux résultats de la présente étude.23 Dans aucune de ces études, le diagnostic de kyste n’a été confirmé par un examen histologique. Le diagnostic était vraisemblablement dû à des résultats radiographiques définis arbitrairement dans tous les cas. La seule étude où le diagnostic de kyste dentinaire a été confirmé par l’examen histologique du tissu prélevé est l’étude épidémiologique de Shear et Singh, qui a rapporté une incidence beaucoup plus faible de 0,001 % de kystes et de tumeurs associés aux troisièmes molaires incluses.24 Il a été signalé que le développement de kystes importants autour des troisièmes molaires incluses prenait de 2 à 13 ans.25 Il semble donc que plus l’inclinaison est longue, plus le risque de développement de kystes et de tumeurs est élevé. La majorité des patients de la présente étude étaient âgés de 19 à 30 ans. Cela peut refléter une plus grande sensibilisation dentaire dans ce groupe de patients.

Il existe également une controverse dans la littérature sur les critères permettant d’établir un diagnostic différentiel entre le kyste dentinaire précoce et le follicule dentaire hyperplasique. Selon certains, un diagnostic définitif de kyste dentinaire ne peut être posé que sur la base de l’identification d’une cavité pathologique entre la couronne dentaire et la partie ectomésenchymateuse lors de la chirurgie. Ils soulignent en outre que la différenciation entre les deux entités ne peut être établie par une analyse histomorphologique. Quelques auteurs sont d’avis que le diagnostic différentiel peut être fait en se basant principalement sur le type d’épithélium identifié par le pathologiste. Alors que certains soulignent le fait que la présence d’une métaplasie squameuse dans la paroi du follicule dentaire n’est pas suffisante pour diagnostiquer un kyste dentinaire, d’autres sont d’avis qu’il s’agit du stade initial de la lésion car il présente une plus grande prolifération cellulaire par rapport au tissu folliculaire sain26.

Dans une étude similaire portant sur 120 troisièmes molaires incluses chez 115 patients sains et asymptomatiques, des kystes dentaires étaient présents chez 1,1% des patients, des kystes odontogènes calcifiants chez 6,6% des patients et des tumeurs odontogènes kératocystiques chez 2,5% des patients. Chez les autres patients, l’épithélium folliculaire était normal.27 L’incidence d’une tumeur associée à une troisième molaire incluse était de 1,16 % dans la présente étude. Lysell et Rohlin ont rapporté que l’incidence du développement d’une tumeur autour des troisièmes molaires incluses était inférieure à 1%.20 L’incidence de l’améloblastome associé aux troisièmes molaires incluses a été rapportée à 0,14% par Regezi et al 2% par Shear et Singh et Weir et al24,28,29 L’incidence de 0,58% dans la présente étude est similaire à ces résultats. La présence d’un améloblastome unicystique dans un kyste dentinaire autour d’une troisième molaire incluse a déjà été rapportée.22 Les améloblastomes et les KOT ont tendance à se produire dans les zones postérieures des mâchoires, non pas parce qu’ils se développent à partir de la doublure d’un follicule dentaire, mais à partir de la lamina dentaire pré-fonctionnelle qui persiste dans cette région et qui, lorsqu’elle développe un améloblastome, a de fortes chances d’entourer une troisième molaire incluse. Bien qu’il soit inhabituel, le fibrome odontogène (8 cas) a été signalé en plus grand nombre dans la présente étude. La raison exacte de cette forte prévalence n’a pu être établie. Cela pourrait être attribué au fait qu’il existe une confusion entre le fibrome odontogène et le follicule dentaire hyperplasique, ce dernier étant plus fréquent. Le diagnostic final est basé uniquement sur l’analyse histopathologique et microscopique, avec le rouge de Picrosirius et la microscopie polarisante.30 Cependant, après un examen attentif et une analyse microscopique utilisant le rouge de Picrosirius, 5 d’entre eux ont été reclassés comme follicule dentaire hyperplasique.

L’incidence des tumeurs malignes autour des troisièmes molaires incluses est rapportée comme étant assez faible. Cependant, il existe des cas rapportant le développement d’un carcinome spinocellulaire à partir d’un kyste dentinaire autour d’une troisième molaire impactée. Yoshida et al ont rapporté un cas de carcinome spinocellulaire oral se développant à partir d’une tumeur odontogène kératocystique associée à une troisième molaire incluse.31 Eversole et al ont rapporté qu’environ 50 % des carcinomes mucoépidermoïdes centraux sont associés à un kyste ou à une dent incluse.32 Un carcinome verruqueux se développant dans un kyste odontogène a également été rapporté.33 L’incidence, la présentation multiple et la récurrence des kystes agressifs des mâchoires et la transformation maligne des kystes ont été discutées par Stoelinga et Bronkhorst.34 Selon leur étude, il semble justifié d’estimer l’incidence de la transformation maligne, y compris le carcinome spinocellulaire et la tumeur muco-épidermoïde, comme variant de 1 à 2%. Cependant, ils ont recommandé la réalisation d’autres études épidémiologiques pour reconsidérer ce chiffre. La présente étude a également montré que le carcinome épidermoïde et le carcinome muco-épidermoïde se développaient à partir d’un kyste ou d’une tumeur associée autour de la troisième molaire impactée.

À l’heure actuelle, il existe environ 60 cas bien documentés rapportés dans la littérature de CSC se développant dans un kyste odontogène35. De nombreux auteurs suggèrent que les CSC se développant dans un kyste odontogène sont plus fréquents dans la mandibule que dans le maxillaire, avec une prédilection pour la région postérieure de la mandibule.22,35 Il peut être très difficile de distinguer un simple kyste odontogène d’une lésion maligne par un examen radiographique. L’étude de Stoelinga et Bronkhorst a révélé que la plupart des kératocystes survenant dans la région de la troisième molaire ne sont pas réellement associés au follicule d’une troisième molaire incluse.34 Les changements pathologiques des restes de la lamina dentaire ou les proliférations épithéliales de la muqueuse sus-jacente entraînent la formation des kératocystes.

Les résultats des différentes études de la littérature indiquent que les kystes et les tumeurs se développent chez une minorité relativement faible mais toujours significative de patients. Avec l’augmentation de l’âge, la morbidité associée à l’infection, à l’anesthésie locale et à la chirurgie est susceptible d’augmenter. Ces facteurs doivent être pris en compte lorsque les patients sont informés des avantages et des inconvénients de l’extraction de la troisième molaire. Quelques auteurs ont suggéré qu’un réseau neuronal informatisé pourrait jouer un rôle utile pour aider les cliniciens à prendre des décisions concernant l’orientation des troisièmes molaires.12 Ils ont suggéré qu’une forte indication pour l’extraction devrait être complétée par une forte contre-indication à sa rétention et vice-versa.

Il n’existe pas de concept de traitement universellement accepté pour les troisièmes molaires incluses asymptomatiques. Le débat sur l’extraction des troisièmes molaires incluses en l’absence de symptômes est toujours en cours, tandis que d’autres ont suggéré une extraction prophylactique pas si nécessaire de ces troisièmes molaires retenues et non éruptives à la lumière du fait que le risque de développement de kystes et de tumeurs est assez faible. Aucune directive n’a encore été établie pour prédire, dans un cas individuel, si le développement d’un kyste est probable. Une étude récente a montré que les changements péricoronaires dans les troisièmes molaires semblent être imprévisibles et qu’il est difficile d’établir des directives.36 Le traitement chirurgical de ces grands kystes est souvent associé à une morbidité considérable. La chirurgie des troisièmes molaires n’est pas sans risque, les complications et les souffrances consécutives à l’intervention peuvent être considérables. Le risque de dommages permanents au nerf mandibulaire est accru, et souvent des greffes osseuses ou une immobilisation de la mandibule pendant plusieurs semaines peuvent être nécessaires.

On peut conclure des constatations ci-dessus que l’incidence des kystes et des tumeurs se développant autour des troisièmes molaires est relativement faible, mais suggère tout de même qu’une pathologie considérable peut survenir chez une proportion relativement faible de patients, comme mentionné dans la littérature. Le fait qu’un certain nombre de patients ne présentaient aucun signe ou symptôme indiquant une pathologie mérite certainement d’être pris en considération. Ce seul fait constitue une preuve suffisante de la nécessité d’un suivi radiographique régulier afin de pouvoir intervenir chirurgicalement en cas de pathologie. Cependant, les résultats radiographiques ne suffisent pas à déterminer la fréquence réelle des diverses entités pathologiques associées aux troisièmes molaires incluses et, par conséquent, une analyse clinico-pathologique doit être effectuée. La profession doit prendre en compte tous les facteurs associés lors de la formulation d’une politique fondée sur des preuves à l’égard des troisièmes molaires asymptomatiques.