Discussion

Les procédures dynamiques pour la restauration de la fonction de l’épaule après une aile chronique de l’omoplate due à une paralysie nerveuse chez des personnes jeunes et actives sont actuellement la norme de soins. Nous décrivons nos méthodes préférées pour traiter la paralysie du trapèze et du serratus anterior, respectivement la procédure d’Eden-Lange modifiée et le transfert fractionné du grand pectoral sans greffe fasciale. Nous avons ensuite cherché à savoir si ces deux procédures permettaient de traiter efficacement l’aileron et de restaurer la fonction. D’autres objectifs étaient d’identifier les causes communes de paralysie du trapèze ou du serratus anterior et d’élucider les difficultés à obtenir le diagnostic de l’aile scapulaire et voulaient catégoriser les complications associées à ces deux procédures de transfert de tendon.

La principale limitation de cette étude est qu’elle traite d’une très petite population de patients. Ceci est une fonction du fait que l’aile scapulaire est une condition rare qui est sous-diagnostiquée. Par conséquent, elle a été organisée comme une série de cas rétrospective. Sept patients n’ont pas rempli les questionnaires ASES préopératoires et cinq n’ont pas rempli les questionnaires postopératoires, et ont été considérés comme perdus de vue, ce qui rend inapproprié la réalisation d’une analyse statistique.

La probabilité de récupération du nerf accessoire spinal après un traumatisme contondant est bonne, alors que la récupération après une paralysie due à des procédures chirurgicales est inférieure à 15% . Les patients présentant une lésion neurapraxique peuvent être traités de manière non chirurgicale (par exemple, observation, thérapie physique pour renforcer les muscles compensatoires) et suivis par électromyographie en série. Une neurolyse, une réparation nerveuse ou une greffe de nerf est généralement envisagée dans le cas de blessures causées par une chirurgie ou un traumatisme pénétrant, de préférence dans les 6 à 12 mois suivant la blessure. Un patient du groupe Eden-Lange avait subi sans succès une greffe du nerf spinal accessoire. Le traitement non opératoire a également été préconisé chez les personnes âgées qui sont sédentaires, présentent des symptômes minimes ou peuvent modifier leurs activités quotidiennes. La rééducation comme traitement (comme le renforcement des muscles accessoires, les anti-inflammatoires, l’acupuncture, la stimulation électrique, les blocs nerveux ou les injections de stéroïdes) de la paralysie chronique du trapèze a donné de mauvais résultats. Une étude a rapporté que sept des huit patients traités par rééducation non opératoire avaient un résultat insatisfaisant .

La récupération d’une paralysie du serratus anterior résultant d’un traumatisme prend généralement 6 à 9 mois, alors que la récupération de causes non traumatiques peut prendre jusqu’à 2 ans. Environ 25 % des patients souffrant d’une paralysie chronique du serratus ne répondront pas à un traitement non opératoire consistant en un renforcement périscapulaire, une amplitude de mouvement et une orthèse. Des rapports font état d’une bonne récupération avec un traitement non opératoire dans les cas de paralysie non traumatique ainsi que chez les athlètes souffrant de paralysie traumatique, bien qu’une grande série avec un suivi de 6 ans par Kauppila et Vastamaki ait signalé des symptômes et des limitations persistants dans les cas de paralysie chronique du serratus anterior traités de manière non opératoire. Historiquement, la réparation, la greffe ou la neurolyse du nerf thoracique long n’ont pas été tentées. Aucun de nos patients ayant subi un transfert de pectoral fendu n’avait subi de chirurgie du nerf thoracique long. Récemment, cependant, il existe des rapports de cas de transfert réussi du nerf thoracodorsal ou pectoral médial lorsqu’il est effectué dans les 6 mois suivant la blessure.

La première procédure dynamique pour le traitement de la paralysie du trapèze a été décrite par Dewar et Harris , qui ont transféré l’insertion du levator scapulae latéralement et créé une écharpe aponévrotique entre le bord médial de l’omoplate et les processus épineux vertébraux. Cette procédure s’est toutefois soldée par un échec, en raison de l’incapacité du petit lève-scapula à se substituer au grand muscle trapèze et de l’étirement de la bandelette. En 1924, Eden a décrit pour la première fois une procédure de transfert latéral des insertions des rhomboïdes majeur et mineur et du lève-personne pour le traitement de la paralysie du trapèze. Lange a ensuite rapporté le succès de cette procédure en 1951 et 1959 .

Nos deux modifications à la procédure d’Eden-Lange sont destinées à mieux reconstruire anatomiquement la fonction du trapèze ; les rhomboïdes majeurs et mineurs sont séparés pour recréer les portions moyennes et inférieures du trapèze, et l’élévation du supraspinatus et de l’infraspinatus dans leurs fosses respectives pour transférer les rhomboïdes plus latéralement aide à se rapprocher de l’insertion du trapèze et ajoute théoriquement un avantage mécanique. De plus, le transfert du rhomboïde mineur céphalade à l’épine scapulaire dans la fosse du supraspinatus aide à stabiliser l’angle supérieur de l’omoplate et ferme l’écart entre le levator scapulae (transféré à l’épine scapulaire latérale) et le rhomboïde mineur (transféré à la fosse de l’infraspinatus).

Nous avons démontré de bonnes améliorations en ce qui concerne la fonction, le soulagement de la douleur et la satisfaction dans notre cohorte de patients ayant subi la procédure Eden-Lange modifiée, avec un suivi moyen de 4 ans. Langenskiold et Ryoppy en 1973 ont rapporté des résultats favorables de la procédure Eden-Lange dans une série de trois patients. Bigliani et al. dans deux études séparées ont démontré des résultats excellents ou satisfaisants chez la majorité des patients traités avec la procédure Eden-Lange modifiée à court et moyen terme. Romero et Gerber ont récemment rapporté de bons résultats et aucune complication avec la procédure d’Eden-Lange lors d’un suivi moyen impressionnant de 32 ans. Bien que les scores ASES postopératoires aient été inférieurs à la normale, ils ont montré une amélioration par rapport aux scores préopératoires et les patients étaient tous satisfaits de leur résultat, ce qui suggère que l’aile scapulaire est une condition extrêmement handicapante.

Le premier traitement chirurgical de la paralysie du serratus anterior a été décrit par Tubby en 1904 , qui a transféré plusieurs fascicules de la tête sternale du grand pectoral au serratus anterior dysfonctionnel. Malheureusement, le serratus atrophié s’est étiré avec le temps, ce qui a conduit à un échec. Les transferts dynamiques de tendons pour la paralysie du serratus anterior ont subi plusieurs itérations, en commençant par le transfert des muscles rhomboïdes décrit en 1951, suivi par des techniques impliquant le pectoralis minor, et enfin des transferts du teres major, du levator scapulae, ou des combinaisons de ces deux muscles. Le transfert du tiers inférieur du grand pectoral à l’angle inférieur de la scapula avec une extension de greffe de fascia lata a été décrit pour la première fois par Durman en 1945, suivi de la description ultérieure du transfert de la tête sternale du grand pectoral avec une méthode similaire par Marmor et Bechtol en 1963 .

De multiples séries de cas ont démontré de bons résultats avec la méthode décrite par Marmor et Bechtol et maintenant de nombreux auteurs préconisent le transfert de la tête sternale du grand pectoral avec soit un complément de fascia lata ou d’autogreffe d’ischio-jambier pour la paralysie chronique du serratus . Une étude cadavérique récente a démontré que la longueur de la tête sternale du grand pectoral convient au transfert direct à l’angle inférieur de la scapula. Bien qu’il existe une littérature détaillant la technique de transfert du grand pectoral en deux incisions sans greffe aponévrotique, cette étude est la première à démontrer des résultats cliniques favorables en utilisant cette méthode. Comme pour les patients subissant la procédure d’Eden-Lange, les scores ASES ont été améliorés mais pas complètement normaux, bien que tous les patients aient été satisfaits. L’élimination de la nécessité d’une greffe élimine le risque d’étirement de la greffe et d’échec du traitement qui pesait sur les procédures de stabilisation antérieures. Le prélèvement d’une autogreffe expose le patient à un second site chirurgical, ce qui présente un certain degré de morbidité, bien que faible. L’utilisation d’allogreffes n’est pas non plus sans inquiétude.

Les lésions iatrogènes ont historiquement été la principale cause de lésion du nerf accessoire rachidien. La chirurgie dans le triangle cervical postérieur, comme la biopsie de ganglions lymphatiques, l’excision de masses bénignes ou la dissection radicale du cou, expose le nerf à un risque. Un seul cas de paralysie du trapèze dans notre cohorte est survenu à la suite d’une dissection radicale du cou, ce qui peut être en partie attribuable à des modifications des techniques chirurgicales visant à préserver le nerf spinal accessoire . Le nerf spinal accessoire est également susceptible d’être endommagé par des causes traumatiques. Le traumatisme direct d’un bâton de crosse ou de hockey au-dessus de la clavicule peut blesser le nerf. La moitié de nos patients atteints de paralysie spinale accessoire étaient le résultat d’un traumatisme aigu (football, ski nautique et accident de voiture) et l’un d’eux avait des antécédents de fracture de la clavicule.

La principale cause de paralysie du serratus anterior dans la série actuelle était un traumatisme, ce qui est en accord avec la littérature antérieure . Un traumatisme contondant au thorax ou une dépression soudaine de l’épaule sont des causes traumatiques de paralysie du nerf thoracique long précédemment décrites . Les causes iatrogènes comprennent les blessures subies lors d’une mastectomie radicale, d’une résection de la première côte et d’une sympathectomie transthoracique. L’une de nos patientes souffrant de paralysie du serratus avait subi une résection de la première côte, mais il n’est pas certain que cela ait été une cause, car la patiente a commencé à avoir des symptômes 12 ans plus tôt après un accident de ski. Les causes non traumatiques comprennent le syndrome de Parsonage-Turner, l’immunisation et les maladies virales. Plusieurs de nos patients ont acquis la paralysie à partir de causes idiopathiques, ce qui peut être attribuable à ces causes.

Nous recommandons l’évaluation de tous les muscles périscapulaires par électromyographie. Les anomalies qui peuvent être associées à ces neuropathies comprennent une diminution de l’amplitude et une latence distale prolongée. L’importance d’une électromyographie complète est mise en évidence par le patient de cette série qui avait déjà subi deux électromyogrammes négatifs et par le deuxième patient atteint d’une paralysie nerveuse combinée qui n’a pas réussi à faire diagnostiquer initialement la paralysie spinale accessoire. Ce patient atteint d’une paralysie accessoire spinale et d’une paralysie thoracique longue a bénéficié d’un transfert combiné du grand pectoral et d’une procédure d’Eden-Lange. Cette paralysie combinée n’est pas inconnue ; en fait, on a émis l’hypothèse que la paralysie du nerf thoracique long pouvait se développer en tant que blessure par traction secondaire à une omoplate non soutenue chez des patients présentant une paralysie concomitante du nerf spinal accessoire. Romero et Gerber ont noté des résultats inférieurs chez les patients présentant des paralysies nerveuses multiples. L’électromyogramme spécifique s’est également avéré important chez le patient atteint de dystrophie fascioscapulohumérale, car il a démontré une fonction intacte du grand pectoral telle qu’il pouvait être utilisé pour remplacer le serratus anterior.

Une plus grande proportion des patients présentant une winging secondaire à une paralysie du serratus anterior ont été mal diagnostiqués que ceux présentant une paralysie du trapèze (tableau 3). Ces deux diagnostics sont rares et se présentent souvent avec des symptômes vagues. Bigliani et al. ont précédemment rapporté que 14 des 22 patients atteints de paralysie du trapèze avaient un diagnostic initial incorrect. Un diagnostic incorrect peut non seulement entraîner un retard dans le traitement, mais aussi conduire à des interventions chirurgicales inutiles et parfois extrêmement invasives. Dans certains cas, les diagnostics alternatifs tels que le syndrome d’impaction et la capsulite adhésive peuvent avoir été le résultat d’une instabilité de la ceinture scapulaire. À noter qu’un patient présentant une paralysie du serratus anterior avait subi une discectomie cervicale et qu’une série de cas récente a identifié une radiculopathie cervicale C7 comme une cause possible de paralysie du serratus anterior .

Les deux complications mineures chez nos patients étaient des infections superficielles de la plaie probablement liées à des séromes drainants. Nous pensons que la fermeture en couches et l’utilisation d’un drain permettent de diminuer l’espace mort et d’éliminer tout liquide résiduel. Une étude récente détaillant une technique pour la procédure d’Eden-Lange a suggéré l’utilisation de deux drains d’aspiration. Le patient qui a subi une procédure combinée d’Eden-Lange et de transfert du grand pectoral fendu a pu présenter un risque plus élevé de développer un sérome car plusieurs plans chirurgicaux ont été développés au cours de la même opération. Il convient également de noter que l’une des patientes ayant subi un transfert du grand pectoral fendu envisage une chirurgie mammaire esthétique en raison d’une asymétrie du contour des seins. Cela démontre que même chez les patients chez qui un transfert de pectoral fendu (par opposition à un transfert de pectoral complet) est effectué, il peut y avoir une asymétrie mammaire cosmétique.

Le transfert de pectoral fendu et la procédure d’Eden-Lange modifiée sont des méthodes efficaces pour traiter la paralysie du serratus anterior et du trapèze, respectivement, chez des patients soigneusement sélectionnés qui ont eu un traitement non opératoire infructueux. Cependant, nous pensons qu’un traitement non opératoire doit être tenté dans les situations où l’une ou l’autre opération peut être envisagée, et qu’une neurolyse, une greffe de nerf ou une réparation du nerf spinal accessoire peut être tentée si elle est effectuée dans les 6 à 12 mois. Les patients plus âgés, les patients plus sédentaires et les patients présentant des symptômes minimes peuvent être mieux servis par un traitement non opératoire. La fusion scapulothoracique est toujours appropriée en tant que procédure de sauvetage, comme le démontre son bon résultat chez un patient qui avait échoué le transfert du pectoral fendu.