Imaginez une communauté où toutes les structures physiques ont été construites il y a 50 ans en bois, ont un câblage archaïque et sont chauffées par des foyers ouverts avant la généralisation des alarmes incendie domestiques. Malgré les efforts collectifs des propriétaires pour vivre en sécurité, des incendies se déclarent fréquemment, se déplaçant rapidement d’une maison à l’autre, détruisant et endommageant souvent des blocs entiers de structures, de sorte qu’un tiers des structures doivent être reconstruites chaque année. Dans une telle communauté, les coûts de l’assurance habitation seraient astronomiques – 3 000 dollars (ou 36 000 dollars par an) pour une maison de 100 000 dollars ne seraient pas une surestimation. Chaque année, les primes augmenteraient en raison de la hausse des coûts des matériaux de remplacement et de la main-d’œuvre. Dans un tel environnement, personne ne pourrait se permettre les coûts de l’assurance habitation.

Les compagnies d’assurance dommages réduisent le risque et le coût des primes pour les propriétaires en élargissant la population des propriétés assurées. Dans l’exemple ci-dessus, l’assureur inclurait d’autres communautés avec des structures résistantes au feu plus récentes, une utilisation généralisée des alarmes et des services d’incendie à réponse rapide. L’inclusion d’un plus grand nombre de maisons augmente le « pool » d’assurance, dilue la probabilité d’un événement coûteux et diminue les dommages subis par le pool lorsqu’un incendie se déclare, réduisant ainsi efficacement le risque financier de tous les propriétaires du pool et les primes individuelles.

Medicare s’apparente à un programme d’assurance habitation dans lequel une grande partie des assurés ont besoin de réparations au cours de l’année ; à mesure que les gens vieillissent, leur corps et leur esprit s’usent, leur système immunitaire est compromis et leurs organes doivent être remplacés. En poursuivant l’analogie, la population de Medicare est un groupe de propriétaires dont les maisons vont brûler chaque année.

Il existe une corrélation directe entre les coûts des soins de santé et l’âge : Plus vous êtes âgé, plus il est probable que vous ayez besoin de soins médicaux. Les personnes âgées sont plus susceptibles de souffrir de maladies chroniques qui nécessitent un traitement pendant des années, et les accidents sont plus fréquents, nécessitant souvent un traitement compliqué. En raison des coûts élevés des soins de santé pour les Américains âgés, les assureurs privés d’avant 1965 ne proposaient pas d’assurance maladie aux personnes âgées ou demandaient des primes tellement élevées que l’assurance n’était pas abordable. Medicare a été créé pour résoudre une crise de bien-être humain qui menaçait de défaire le tissu social et économique de la nation.

L’impact de Medicare sur le système de santé

La majorité des Américains reçoivent une assurance maladie privée par le biais de leur employeur pendant qu’ils travaillent, conséquence d’une série d' »accidents de l’histoire », selon NPR. Un résultat imprévu a été l’exclusion des personnes âgées de la couverture d’assurance maladie, puisque la plupart des gens perdent leur assurance maladie lorsqu’ils prennent leur retraite ou cessent de travailler. En 1965, plus de la moitié des personnes âgées n’avaient pas d’assurance maladie (64% des couples, 49% des femmes célibataires, 37% des hommes célibataires), tandis que d’autres avaient « une assurance terrible – elle ne faisait pas grand-chose pour les couvrir », selon Dorothy Pechman Rice, professeur retraité de l’Université de Californie à San Francisco et ancienne directrice du Centre national des statistiques de la santé.

Pour la majorité des personnes âgées qui avaient besoin de services médicaux, leurs choix étaient de dépenser leurs économies, de compter sur le financement de leurs enfants, de demander l’aide sociale ou la charité, ou d’éviter les soins. Aujourd’hui, grâce à la modification de la sécurité sociale en 1965 pour créer Medicare, moins de 1 % des Américains âgés sont privés d’assurance maladie ou d’accès aux traitements médicaux pendant leurs années de déclin.

Medicare est l’un des plus grands programmes d’assurance maladie au monde, représentant 20 % des dépenses de santé, un huitième du budget fédéral et plus de 3 % du produit intérieur brut (PIB) de la nation. Son impact sur les soins de santé, l’économie et la vie américaine en général a été significatif :

Bénéfice financier pour les personnes âgées

Bien que les experts aient spéculé que Medicare a diminué la mortalité des personnes âgées, il n’y a aucune preuve empirique pour prouver cette affirmation. Cependant, les Américains âgés ont bénéficié de la réduction du risque de dépenses médicales importantes à leur charge. Les recherches indiquent que ces coûts ont été réduits d’environ 40 % pour les personnes âgées, qui étaient auparavant les plus dépensières. La valeur de la tranquillité d’esprit pour les Américains âgés est incalculable.

L’introduction des systèmes de paiement prospectif

En 1980, Medicare a développé le groupe lié au diagnostic (DRG), le regroupement de plusieurs services généralement nécessaires pour traiter un diagnostic commun en un seul paiement pré-négocié, qui a été rapidement adopté et appliqué par les plans de santé privés dans leurs accords de paiement des hôpitaux.

En 1992, l’échelle de valeur relative basée sur les ressources (RBRVS) a été introduite pour les paiements des médecins. Ces systèmes de paiement ont généralement remplacé la pratique antérieure de l’industrie qui consistait à payer une réduction négociée des frais facturés ou des honoraires établis par les hôpitaux et les médecins qui sont rarement liés aux coûts réels encourus pour fournir le service. En tant que plus grand acheteur de soins médicaux dans la nation, Medicare continue à affiner les pratiques de paiement pour réduire les coûts et améliorer la qualité, malgré l’opposition fervente et active des défenseurs de l’industrie comme l’American Medical Association et l’American Hospital Association.

La transformation du système hospitalier américain

L’un des élans de Medicare était de compenser la baisse des revenus des hôpitaux en « transformant les personnes âgées en consommateurs payants de services hospitaliers. » Comme prévu, la démographie du patient moyen a changé ; avant 1965, plus des deux tiers des patients des hôpitaux avaient moins de 65 ans, mais en 2010, plus de la moitié des patients étaient âgés de 65 ans ou plus.

Paradoxalement, d’autres résultats ont été moins favorables aux hôpitaux :

• La consolidation des hôpitaux en grands systèmes coordonnés. Par exemple, St. Louis compte 31 hôpitaux, dont 4 sont indépendants, les autres étant membres de l’un des quatre grands systèmes hospitaliers. Cette consolidation a apporté à la fois les avantages de la taille (capital, achats de masse, accès à la technologie), ainsi que ses inconvénients (bureaucratie, gaspillage et diminution de la flexibilité) à la communauté.
• Un déclin du nombre de lits d’hôpitaux. Les méthodologies de paiement de Medicare favorisent les services et les traitements ambulatoires, plutôt que les patients hospitalisés. En conséquence, le nombre de lits d’hôpitaux à travers la nation a diminué de 33% depuis 1965.
• Des changements dans les missions des organisations hospitalières. La majorité des hôpitaux communautaires étaient sans but lucratif avant 1965, avec la mission de servir la communauté dans laquelle ils étaient situés. Cependant, en 2010, les établissements à but lucratif représentaient 18 % du total, soit plus du double depuis l’apparition de Medicare. Les organisations à but lucratif se concentrent sur les bénéfices nets. Certains analystes hospitaliers s’attendent à ce que la consolidation et la transformation continue des établissements à but lucratif s’accélèrent à l’avenir, à l’instar de la métamorphose du secteur de l’assurance maladie.
• Des séjours hospitaliers plus courts. En 1965, le séjour moyen à l’hôpital était d’environ neuf jours ; en 2011, le séjour moyen était de moins de quatre jours. Cette réduction a été réalisée en délivrant des traitements en ambulatoire, plutôt qu’en hospitalisation, conséquence de la méthodologie de remboursement promue par Medicare.
• Plus de soins, moins d’argent reçu. Les hôpitaux servent maintenant des patients plus âgés, plus malades avec des conditions chroniques qui ont besoin de plus de soins pour moins de remboursement.

Stimulation de la recherche, des nouvelles procédures médicales et de la technologie

Le financement de Medicare a inondé l’industrie de milliards de dollars pour répondre à la demande refoulée des Américains âgés cherchant des traitements médicaux. Comme prévu, l’industrie a répondu par de nouveaux investissements dans les installations, l’équipement, le personnel et les traitements.

Le National Bureau of Economic Research estime ce qui suit :

• Les dépenses réelles des hôpitaux ont augmenté de 63% dans les cinq années suivant l’introduction de Medicare, un taux 50% plus élevé que les cinq années précédentes.
• L’intensité du traitement, mesurée par les dépenses par patient et par jour, a augmenté même si les patients après l’adoption de Medicare n’étaient logiquement pas plus malades que les patients avant cette date.
• Le développement et l’expansion de nouveaux traitements et technologies radicaux, tels que l’installation de chirurgie à cœur ouvert et l’unité de soins intensifs cardiaques, étaient directement attribuables à Medicare et à la nouvelle capacité des personnes âgées à payer pour le traitement.

Réduction de l’assurance privée pour les employés retraités

Selon une étude de la Kaiser Family foundation, le nombre d’entreprises offrant des prestations de santé à la retraite (y compris des suppléments à Medicare) a chuté d’un sommet de 66% en 1988 à 21% en 2009 alors que les coûts des soins de santé ont augmenté. En outre, les entreprises qui offrent des prestations sont beaucoup plus restrictives en matière d’éligibilité, exigeant souvent une combinaison d’âge et d’ancienneté dans l’entreprise avant de pouvoir bénéficier des prestations. En outre, les retraités qui bénéficient d’une couverture peuvent perdre leurs avantages en cas de restructuration ou de faillite de l’entreprise, car les prestations de soins de santé ne bénéficient pas d’un statut similaire à celui des régimes de retraite.

Déficits budgétaires fédéraux croissants

Selon les estimations budgétaires publiées par le Congressional Budget Office le 13 mars 2012, les dépenses de Medicare en excès des recettes pourraient s’élever à près de 486 milliards de dollars en 2012, et feront plus que doubler d’ici 2022 en vertu de la loi et des tendances actuelles. Les dépenses fédérales pour Medicare (sans compter la part provenant des primes que les personnes âgées paient) atteindront 5,5 % du PIB d’ici 2035, selon le Congressional Budget Office qui utilise ses hypothèses budgétaires « alternatives ».

Medicare est inextricablement lié aux soins de santé et souffre des mêmes problèmes structurels qui affectent les soins de santé en général, tels que :

• Surutilisation des ressources médicales en raison de la déconnexion entre ceux qui paient pour les services médicaux et ceux qui les reçoivent
• Coûts administratifs et administratifs excessifs résultant de multiples tiers payeurs, de systèmes de facturation et de réclamation disparates, de fonctions redondantes, et des efforts des payeurs pour contrôler les médecins et les hôpitaux afin qu’ils n’encourent pas de coûts excessifs
• Pratique de la médecine « défensive » en raison d’une peur irrationnelle des poursuites pour faute médicale et des sentences punitives, souvent excessives
• La présence de multiples groupes d’intérêts influençant les législateurs et les régulateurs fédéraux et étatiques pour protéger ou étendre les intérêts financiers

Conflit générationnel, racial et de genre

Selon les recherches de la Kaiser Family Foundation, l’inscrit type à Medicare est susceptible d’être blanc (78% de la population couverte), féminin (56% en raison de la longévité) et âgé de 75 à 84 ans. Un ménage Medicare typique, selon la dernière étude complète des bénéficiaires de Medicare en 2006, avait un revenu inférieur à la moitié du ménage américain moyen (22 600 $ contre 48 201 $) et une épargne de 66 900 $, soit moins de la moitié de leurs coûts de soins de santé prévus (124 000 $ pour un homme ; 152 000 $ pour une femme).

Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent aujourd’hui 13 % de la population globale et atteindront 20 % en 2050, selon les tendances démographiques actuelles. Le paiement des soins de santé de la population âgée par les jeunes actifs américains sera un enjeu majeur pour les décennies à venir.

Politique partisane

La compétition politique est devenue de plus en plus virulente avec une attitude de « winner take all » de la part des partisans de chaque parti. Le compromis est rare, même lorsque les philosophies semblent similaires. La loi sur le patient abordable adoptée en 2009 par un président démocrate et un Congrès dirigé par la majorité s’est inspirée d’une idée proposée par le groupe de réflexion conservateur The Heritage Foundation, soutenue par un républicain conservateur de premier plan, Newt Gingrich, et précédemment établie dans le Massachusetts par le candidat républicain à la présidence et ancien gouverneur Mitt Romney. L’animosité politique entre les partis renforce les positions politiques opposées, même lorsqu’il pourrait sembler que les deux parties sont en accord de base sur la politique.

L’impact de Medicare sur le budget fédéral

Il y a près d’un siècle, l’économiste de Yale Irving Fisher a déclaré dans un discours : « À l’heure actuelle, les États-Unis ont la distinction peu enviable d’être la seule grande nation industrielle sans assurance maladie obligatoire. » Malgré les efforts de multiples présidents au fil des ans pour réformer les soins de santé et les rendre accessibles à tous les Américains, le système reste essentiellement le même : largement privé, extrêmement coûteux, de qualité sporadique et excluant de larges segments de la population. Les coûts de l’actuel système privé/public américain entraînent des déficits de plusieurs billions de dollars et une dette nationale sans précédent.

Aucun autre pays industrialisé n’a des coûts de soins de santé similaires, ni n’exclut des populations importantes de leurs citoyens de la couverture. Selon le rapport le plus récent de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), les États-Unis dépensent 17,6 % de leur PIB pour les soins de santé, soit plus de deux fois et demie ce que dépensent la plupart des nations développées du monde. En même temps, plus de 18,2 % des citoyens de moins de 65 ans n’ont pas d’assurance maladie et dépendent de la charité, de Medicaid et des programmes d’État pour les soins médicaux de base. Malgré ses défauts évidents, la réforme des soins de santé est l’un des sujets les plus litigieux et controversés de la politique américaine. C’était une question clé dans l’élection présidentielle de 2012, et il est probable qu’elle restera en litige pendant des décennies.

Dépenses en pourcentage du PIBMedicare est l’enfant-vedette des maux créés par le système de soins de santé dysfonctionnel sous-jacent de l’Amérique, reflétant les tentatives infructueuses du pays de fusionner une combinaison de divers fournisseurs, souvent compétitifs, de services, de produits et de pratiques médicales dans un système de soins cohérent et efficace. La tâche est géométriquement compliquée par les intérêts divergents des bénéficiaires des soins médicaux et des multiples payeurs aux intérêts contradictoires. Depuis sa création, les coûts de Medicare ont toujours dépassé les prévisions, devenant rapidement le segment du budget fédéral qui connaît la croissance la plus rapide et dépassant largement les charges sociales établies pour financer le programme. Les efforts visant à contrôler de manière significative les coûts de Medicare ont été historiquement infructueux et, en l’absence de changement fondamental dans le système de soins de santé en général, sont susceptibles de le rester.

Un certain nombre de « correctifs » ont été proposés par des membres de chaque parti politique:

• Privatisation par un système de bons. Cela permettrait aux bénéficiaires de recevoir une subvention fixe et d’acheter une assurance sur le marché privé.
• Augmentation des revenus de Medicare. Il y a plusieurs façons de le faire :
  • Augmenter le pourcentage des charges sociales payées par les employeurs et les employés
  • Escalader les primes, les copaiements, et/ou les franchises payées par les assurés de sorte que le lien entre l’utilisation et le coût soit renforcé
  • Établir des pénalités pour les choix de vie malsains tels que le tabagisme, la consommation d’alcool, ou le non-respect des traitements prescrits
• Réduire les dépenses de Medicare. Il existe de nombreuses façons d’y parvenir :
  • Augmenter l’éligibilité à Medicare à 67 ans ou plus
  • Réduire les paiements aux médecins, aux hôpitaux, et autres fournisseurs médicaux
  • Négocier les rabais du programme directement avec les compagnies pharmaceutiques
  • Eliminer la fraude et les abus
  • Remplacer les méthodologies de remboursement existantes par des systèmes de paiement des résultats
  • Instituer des processus pour les « meilleures pratiques » et limiter les traitements et technologies expérimentaux
• Rationnement des soins. Plus précisément, les soins peuvent être rationnés dans les derniers mois de la vie pour les traitements palliatifs. Actuellement, 12% des patients de Medicare représentent 69% de toutes les dépenses de Medicare, généralement dans les six derniers mois de la vie.

Laquelle de ces réformes sera mise en place, le cas échéant, reste à déterminer. Cependant, il est certain que Medicare sera le sujet d’innombrables réunions et négociations alors que les législateurs luttent pour réduire les déficits budgétaires annuels et la dette nationale.

Mot final

Alors que beaucoup pensent que l’accès à des soins de santé de qualité est un droit fondamental et une caractéristique de la société civilisée, d’autres estiment que prendre soin de soi est une responsabilité individuelle. Medicare souffre de la perception qu’il sert une section limitée de la société, plutôt que la population dans son ensemble. Mais nous devrions nous rappeler que le programme est une sentinelle pour l’avenir auquel nous serons tous confrontés un jour.

Quel est votre sentiment sur Medicare ? Avez-vous des parents ou des grands-parents qui dépendent de ce programme ? Le gouvernement devrait-il fournir une assurance maladie aux personnes âgées ou handicapées?