L’hypertrophie mammaire symptomatique est reconnue comme une condition médicale qui nécessite une prise en charge. Les symptômes courants comprennent des douleurs chroniques au cou et au dos, le rainurage des bretelles de soutien-gorge et une éruption chronique dans les plis inframammaires. L’augmentation du poids et du volume des seins peut également entraîner des problèmes posturaux et causer des difficultés de sommeil ou de respiration. De nombreuses femmes font état d’un handicap dans leurs activités quotidiennes, d’une faible estime de soi et d’une insatisfaction quant à leur image corporelle. Il n’existe actuellement aucun traitement non chirurgical efficace et à long terme de l’hypertrophie mammaire. Selon une étude, moins d’un pour cent des femmes ont trouvé un soulagement complet et permanent grâce aux traitements non chirurgicaux, notamment la perte de poids, les soutiens-gorge de maintien et l’entraînement postural. Par conséquent, la meilleure approche pour un soulagement permanent de l’hypertrophie mammaire symptomatique est une réduction chirurgicale.

Il existe une variété de techniques chirurgicales entre lesquelles le chirurgien doit décider lorsqu’il aborde une réduction chirurgicale, et elles impliquent toutes l’isolement d’un pédicule, un schéma de résection cutanée et un schéma de résection parenchymateuse. La mammoplastie de réduction avec pédicule inférieur, résection cutanée en T inversé et résection parenchymateuse selon le modèle de Wise est la plus utilisée aux États-Unis en raison de la reproductibilité des marques qui donne souvent des résultats cohérents et de l’adaptabilité du modèle à la plupart des tailles de seins. Le chirurgien doit prendre en compte les défis posés par les variantes anatomiques et les attentes du patient pour créer le meilleur résultat pour chaque cas. Par exemple, la technique du pédicule inférieur du modèle Wise avec une résection cutanée en T inversé est le choix idéal pour un très gros sein avec plus de 1500 g de tissu mammaire réséqué. Cependant, si le sein est petit et que la résection risque d’être inférieure à 500 g de tissu, une technique de résection cutanée verticale avec un pédicule supérieur ou médian peut être préférée. La technique du pédicule inférieur de type Wise est également privilégiée car la circulation sanguine vers le pédicule à partir des quatrième et cinquième artères intercostales est préservée, et le risque de perte de sensation du mamelon et de perte de la fonction de lactation du tissu mammaire est moindre par rapport à plusieurs autres méthodes. Les autres schémas de résection et placements de pédicule ne sont pas discutés en détail en raison de l’accent mis dans la vidéo sur la technique du pédicule inférieur du schéma Wise.

Lors de la planification d’une mammoplastie de réduction, les marquages préopératoires sont cruciaux pour le placement du mamelon postopératoire, et pour déterminer la quantité de tissu qui sera réséqué. La position idéale du mamelon se situe légèrement en dessous du milieu du monticule mammaire. Le niveau du pli inframammaire est souvent utilisé comme guide pour marquer la nouvelle position du mamelon postopératoire, comme décrit dans la section méthodes. Il est recommandé de placer le repère légèrement en dessous du pli inframammaire car il est plus facile de remonter un mamelon qui a été positionné trop bas que d’abaisser un mamelon qui a été positionné trop haut. L’angle créé par les membres verticaux est en corrélation avec la quantité de tissu qui sera réséquée et dépendra de la taille du sein. En raison de l’asymétrie naturelle et des variantes anatomiques, le déterminant le plus important du volume mammaire postopératoire est la quantité de tissu restant et non ce qui est enlevé. Par conséquent, il est recommandé au chirurgien de pincer les membres verticaux ensemble pour estimer et visualiser ce que seront les incisions finales, le placement du mamelon et les tissus restants.

Une autre étape cruciale consiste à assurer la symétrie de la taille des seins après la résection de l’excès de tissu. Les données indiquent que le volume de tissu mammaire réséqué n’est pas corrélé à l’importance du soulagement des symptômes postopératoires ; par conséquent, la réduction est plus précisément définie et guidée par les symptômes et les préférences individuelles plutôt que par le seul volume des seins. Le chirurgien doit discuter avec la patiente du volume mammaire postopératoire souhaité avant de concevoir les marquages préopératoires.

L’intervention est indiquée chez toute patiente présentant des symptômes débilitants dus à une hypertrophie mammaire ; il n’existe pas de contre-indications uniques et absolues à cette intervention. Les patientes doivent répondre aux critères habituels pour subir une opération sous anesthésie générale. Une mammographie doit être réalisée chez les patientes de plus de 40 ans ou ayant des antécédents familiaux de cancer du sein, et toute découverte suspecte doit être discutée avec un oncologue avant la réduction. Comme pour la plupart des opérations, les problèmes de cicatrisation dominent les premières complications et peuvent conduire à une rupture de la peau aux sites d’incision, comme l’a montré notre patiente. Ces complications peuvent inclure des hématomes, des séromes, des nécroses et des infections. L’incidence de ces problèmes est en corrélation avec la quantité de tissu réséqué. Les hématomes sont évités par une hémostase soigneuse avant la fermeture de chaque sein. Les séromes sont moins fréquents et la plupart se résorbent spontanément dans la période postopératoire. Les séromes ont moins de chance d’être résorbés avec le modèle de résection cutanée en T inversé car la cicatrice au niveau du pli inframammaire peut empêcher le liquide de s’écouler. Par conséquent, la mise en place d’un drain a été largement utilisée avec cette technique, comme le montre notre vidéo, pour empêcher l’accumulation de liquide. Des preuves récentes suggèrent que l’utilisation de drains n’est ni bénéfique ni nuisible si l’on considère les complications postopératoires. Certaines études suggèrent qu’ils sont une source d’inconfort pour les patients et qu’ils pourraient éventuellement prolonger leur séjour à l’hôpital. Il n’existe actuellement aucun consensus sur l’utilisation des drains, et les chirurgiens décident principalement de leur mise en place en fonction de leurs expériences précédentes. La nécrose tissulaire est une complication redoutée de la mammoplastie de réduction, mais elle est rare, sauf si la patiente est fumeuse. L’arrêt du tabac est encouragé chez toutes les patientes avant l’opération, et l’association entre le tabagisme et la nécrose tissulaire doit être discutée avec la patiente lors du consentement. Une autre complication précoce de l’intervention est l’infection, mais elle est rare à moins qu’il n’y ait un compromis vasculaire, généralement dû à une fermeture serrée de la peau. Une compression excessive pendant la période postopératoire n’est pas non plus conseillée, pour éviter une compression de la circulation vers le complexe mamelon-aréole. Des antibiotiques prophylactiques sont utilisés chez de nombreuses patientes subissant une réduction chirurgicale dans le but de prévenir cette complication.

Les complications tardives courantes sont principalement des problèmes esthétiques, tels que l’asymétrie, la mauvaise forme du sein et les cicatrices inesthétiques. Bon nombre de ces complications peuvent être traitées en postopératoire par une seconde intervention chirurgicale axée sur l’esthétique du sein, ou par des traitements non chirurgicaux, comme les thérapies des cicatrices. Une liposuccion est parfois pratiquée après une réduction pour remodeler le tissu périphérique et corriger une éventuelle asymétrie. Parmi les complications moins fréquentes des mammoplasties de réduction figurent la perte de sensibilité du sein ou l’impossibilité d’allaiter. Ces problèmes, bien que peu fréquents, doivent être discutés avec la patiente avant l’opération, en particulier chez les adolescentes ou les femmes qui prévoient d’allaiter à l’avenir. Comme pour toutes les opérations, les risques et les complications possibles doivent être discutés avec la patiente avant d’obtenir son consentement.

Les mammoplasties de réduction sont des traitements efficaces pour atténuer les manifestations physiques et psychologiques de l’hypertrophie mammaire symptomatique, notamment les douleurs chroniques du cou et du dos, le rainurage des bretelles de soutien-gorge et les limitations des activités quotidiennes, améliorant ainsi la qualité de vie de ces patientes. Le modèle de Wise, réduction de cicatrice en T inversé avec le pédicule inférieur, reste la technique opératoire prédominante choisie par les chirurgiens plasticiens aux États-Unis. Des adaptations pour tenir compte de la taille préopératoire du sein, de la taille souhaitée du sein et du degré attendu de transposition du mamelon, sont faites en fonction de l’expérience opératoire du chirurgien pour obtenir les résultats souhaités pour chaque patiente tout en minimisant les éventuelles complications postopératoires.

Nous présentons une jeune femme de 16 ans présentant des seins hypertrophiques de taille 38H, un rainurage de la bretelle de soutien-gorge et une aggravation des douleurs au dos et à l’épaule postérieure limitant l’activité et affectant la posture, qui a subi une mammoplastie de réduction bilatérale en utilisant la technique du pédicule inférieur de type Wise. L’intervention n’a pas été compliquée ; cependant, la période postopératoire a été compliquée par une légère rupture de la peau à la partie la plus inférieure de l’incision le long du pli inframammaire, ainsi que par un certain drainage séreux qui s’est rapidement résorbé avec le traitement. Globalement, la patiente est satisfaite des résultats de la réduction. Elle déclare porter confortablement des soutiens-gorge de taille 38C et a remarqué une amélioration significative des douleurs dorsales, des douleurs aux épaules et du rainurage des bretelles de soutien-gorge six mois après l’intervention. Les études futures de la technique de mammoplastie réductrice à pédicule inférieur selon le modèle de Wise comprennent des adaptations pour englober en toute sécurité un plus large éventail de tailles et de formes de seins, des recherches pour soutenir un consensus sur le placement du drain, et des recherches axées sur la réduction des complications de la cicatrisation et l’amélioration des résultats postopératoires.