Si vous avez eu des enfants – ou si vous envisagez d’en avoir – vous avez probablement entendu le mantra « le sein est le meilleur ». Une majorité de médecins, ainsi que tous les grands groupes médicaux américains, recommandent aux mamans d’allaiter exclusivement les bébés pendant au moins les six premiers mois de leur vie. Et la plupart des grandes études montrent que l’allaitement présente des avantages physiques et socio-émotionnels substantiels, tant pour les nourrissons que pour les mères (paywall).

Mais une étude publiée dans le numéro d’août 2018 de Social Science & Medicine : Population Health remet en cause cette sagesse conventionnelle, affirmant que les principaux articles surestiment les avantages de l’allaitement maternel parce qu’ils ne tiennent pas compte du fait que les mères américaines qui allaitent ont tendance à être plus riches et mieux éduquées que les mères qui nourrissent au lait maternisé. Les auteurs affirment en outre que l’avantage socio-économique d’une mère, mesuré par son intention d’allaiter, est associé aux mêmes avantages pour la santé de son bébé que l’allaitement effectif.

En tant que journaliste qui se concentre sur le développement de la petite enfance, j’ai été immédiatement intriguée par cette découverte. Au début, j’ai pensé que je pourrais écrire un bref article à ce sujet. Mais plus je parlais aux experts du domaine, plus je me rendais compte que l’évaluation de l’étude n’était pas une tâche simple. Pour de nombreuses raisons, dont les pressions sociales auxquelles sont confrontées les nouvelles mamans, l’allaitement est un sujet extrêmement chargé en émotions. Et le débat entre les chercheurs sur ses avantages est plus compliqué que je ne l’imaginais.

La socio-économie de l’allaitement

Selon le Centre de contrôle et de prévention des maladies, 83% des enfants américains nés en 2015 ont été allaités. Cela ne signifie pas qu’ils ont été nourris exclusivement au sein pendant six mois, comme le recommandent de nombreuses directives médicales ; De nombreuses mères peuvent avoir allaité moins longtemps, ou complété le lait maternel par du lait maternisé. Mais cela signifie qu’une grande majorité des mères américaines ont allaité leurs enfants à un moment donné. Et de nombreuses mères pensent que c’est important. Une enquête menée en 2000 auprès de femmes américaines (pdf) a montré que la principale motivation derrière leur décision d’allaiter est la conviction que c’est meilleur pour la santé de leur enfant.

Mais une étude des CDC de 2012 a montré qu’environ deux tiers des mères qui ont l’intention d’allaiter exclusivement leur bébé pendant les trois premiers mois ne le font finalement pas, pour diverses raisons – certaines parce qu’on ne leur a pas appris à le faire, d’autres en raison de difficultés de lactation, d’autres encore en raison d’exigences impliquant le travail ou l’école.

Les chercheurs à l’origine de l’étude Population Health, Kerri Raissian et Jessica Houston Su, ont voulu savoir quels étaient les résultats en matière de santé pour les enfants des mères qui avaient l’intention d’allaiter, mais qui ne l’ont pas fait. Elles ont cherché à savoir si ces enfants étaient en moins bonne santé que leurs camarades qui avaient été nourris au sein, en fonction du nombre d’infections de l’oreille, d’un type d’infection des poumons et des voies respiratoires connu sous le nom de virus respiratoire syncytial, et de l’utilisation d’antibiotiques au cours de la première année de vie de l’enfant.

L’étude a rassemblé des données sur 1 008 mères depuis leur dernier trimestre de grossesse jusqu’à la première année de vie de leur nourrisson, tirées de l’Infant Feeding Practices Study II, une étude longitudinale de deux ans menée par la Food and Drug Administration et les Centers for Disease Control and Prevention. Après avoir pris en compte l’intention de la mère d’allaiter, les chercheurs n’ont constaté aucune différence dans les résultats de santé des deux groupes. Toutefois, l’étude a également révélé que l’intention des mères d’allaiter était fortement liée à l’état de santé du nourrisson, que l’enfant soit effectivement allaité ou non. « Cela suggère que la plupart des avantages pour la santé physique associés à l’allaitement sont probablement attribuables à des caractéristiques démographiques telles que la race et le statut socio-économique, et à d’autres caractéristiques inobservables difficiles à mesurer », écrivent les auteurs.

En d’autres termes, l’intention d’une mère d’allaiter sert de proxy pour son privilège, les informations sur l’allaitement et l’accès à l’aide. Comme Su l’a déclaré à l’Université du Connecticut, « Ce que nous avons constaté, c’est que les mères qui avaient l’intention d’allaiter avaient plus d’informations sur la nutrition et le régime alimentaire, qu’elles consultaient plus fréquemment leur médecin et qu’elles avaient un meilleur accès aux informations relatives à la santé du nourrisson que les mères qui n’avaient pas l’intention d’allaiter. »

Les chercheurs s’empressent de dire qu’ils n’essaient pas de bouleverser des décennies de recherche sur la santé maternelle, ni de décourager les femmes d’allaiter. « L’allaitement maternel est une excellente source nutritionnelle », a déclaré Raissian à Quartz, « et si les mères veulent poursuivre cela, elles devraient. Mais l’alternative la plus probable, le lait maternisé, semble également être une excellente source de nutrition, et les mères devraient faire ce qui est bon pour elles. »

La théorie de Raissian et Su selon laquelle l’allaitement pourrait servir de proxy pour les avantages socio-économiques des mères n’est pas toute nouvelle. Nous savons déjà que les mères qui allaitent aux États-Unis sont plus susceptibles d’être bien éduquées, blanches, mariées et d’avoir des revenus plus élevés que les mères qui n’allaitent pas. Comme l’écrit Raissian dans son étude, « Il est possible que ces avantages sociodémographiques soient liés à la fois à la réussite de l’allaitement et à de meilleurs résultats pour la santé du nourrisson. »

Corinne Purtill et Dan Kopf de Quartz ont calculé que la valeur monétaire du temps passé à allaiter au cours des six premiers mois pour une femme gagnant 60 000 dollars par an avant impôt et travaillant 50 heures par semaine – sur la base du nombre moyen et de la durée des tétées quotidiennes – est de 14 250 dollars. Ils écrivent : « Les enfants de mères aisées et instruites sont beaucoup plus susceptibles d’atteindre cet objectif de six mois – et d’être allaités tout court – que les bébés nés dans des foyers moins privilégiés. »

Défier la sagesse conventionnelle

Défier la sagesse conventionnelle « le sein est le meilleur » n’est pas pour les âmes sensibles. Comme le dit Raissian, qui a cosigné l’étude, « il est beaucoup plus difficile de remettre en question une orthodoxie, en particulier une orthodoxie qui devient si bien ancrée ».

En effet, les critiques n’ont pas tardé à souligner les limites de l’étude – de sa méthodologie à ses hypothèses et conclusions.

Quartz a parlé à quatre experts extérieurs en épidémiologie, statistiques et démographie sociale. Ils n’étaient pas d’accord entre eux sur le postulat de base de l’étude – que l’allaitement est un marqueur socio-économique, et donc que les études sur l’allaitement qui n’en tiennent pas compte sont biaisées par nature. Ils n’étaient pas non plus d’accord entre eux sur la conclusion selon laquelle l’allaitement n’a peut-être pas autant d’impact que ce que nous avons été amenés à croire. Ce sur quoi ils étaient tous d’accord, cependant, c’est que l’étude de Population Health avait de sérieuses limitations.

Une préoccupation que beaucoup ont citée était la petite taille de l’échantillon d’environ 1 000 futures mères. En comparaison, l’étude phare dans ce domaine, l’essai PROBIT, portait sur un échantillon de 17 000 mères en Biélorussie. Outre le fait que les études de grande envergure donnent des résultats plus fiables, les critiques soulignent également que les 1 000 femmes enceintes ne sont pas représentatives au niveau national, ce qui rend difficile la généralisation des résultats. Raissian et Su le reconnaissent dans leur étude, en écrivant que leur échantillon de mères allaitantes était « peut-être encore légèrement plus avantagé » que d’autres échantillons représentatifs au niveau national utilisés dans les directives médicales produites par l’Académie américaine de pédiatrie.

Les critiques soulignent également que l’étude mesure la santé du nourrisson à travers seulement trois facteurs, qui sont tous auto-déclarés par les mères. Cela soulève la possibilité de rapports inexacts pour des choses comme l’utilisation d’antibiotiques ou la prévalence des infections de l’oreille.

Rebecca Goldin, statisticienne et professeur de mathématiques à l’Université George Mason qui dirige STATS, une organisation dédiée à aider les journalistes à interpréter les études scientifiques, dit que « l’auto-déclaration est problématique », car elle ne parvient pas à mesurer « s’il existe des différences entre les mères dans le comportement d’auto-déclaration qui sont liées au fait qu’elles ont effectivement allaité ou non ». Goldin qualifie l’étude d' »exploratoire plutôt que concluante ».

Wilma Otten et Caren Lanting, toutes deux chercheuses en comportement sanitaire au TNO, un organisme de recherche néerlandais, sont d’accord avec Goldin. Elles ont critiqué le choix d’utiliser les informations sur la santé rapportées par la mère comme variable de la santé du nourrisson, notamment pour les infections : « Les infections peuvent passer inaperçues », ont-ils expliqué.

Raissian dit que cela ne change pas son interprétation des résultats et celle de son coauteur, car « nous sommes plus intéressés par les différences de santé , plutôt que d’essayer de calculer le nombre réel d’événements de santé . »

Cela ne tient pas compte du fait que les mères d’enfants qui n’ont pas été allaités pourraient être plus enclines à éviter de signaler les problèmes de santé, étant donné la stigmatisation attachée aux femmes qui n’allaitent pas. Mais Mme Raissian dit qu’elle n’est pas inquiète du risque de sous-déclaration : « Ce n’est pas une grande préoccupation pour moi, bien que je puisse comprendre pourquoi cela pourrait être une préoccupation pour quelqu’un », a-t-elle expliqué. « Au fur et à mesure que l’enfant grandit, les mères sont plus à l’aise avec la réalité de savoir si elles ont pu allaiter ou non et donc je pense que, s’il y a un biais de déclaration, il s’atténue certainement avec le temps, et nous examinons toute la première année de vie du nourrisson. »

Un autre problème, selon les critiques, est que les auteurs de la nouvelle étude sur l’allaitement ne reconnaissent pas pleinement les propriétés protectrices du lait humain sur le système immunitaire du nourrisson. Des dizaines d’études montrent que le lait humain est uniquement bon pour le développement sain des nourrissons.

Cette conclusion n’est pas nécessairement incompatible avec les résultats de la nouvelle étude, mais il est possible que Raissaian et Su auraient trouvé des résultats différents s’ils avaient examiné un ensemble différent d’indicateurs de santé des nourrissons. Par exemple, note Goldin, l’essai PROBIT au Bélarus a pris en compte les infections du tractus gastro-intestinal, les infections des voies respiratoires et l’eczéma.

Bien que l’essai PROBIT soit très apprécié, Raissian a déclaré qu’elle avait des doutes quant à son applicabilité aux mères américaines. « L’étude biélorusse est soigneusement réalisée et, je pense, généralisable à la Biélorussie ; mais j’ai de très sérieuses inquiétudes quant à sa généralisation à un contexte américain », a-t-elle déclaré. Elle suggère que le lait maternisé au Belarus pourrait être pire pour les bébés parce que l’eau potable y est historiquement de mauvaise qualité. Comme l’explique Mme Raissian, « le lait maternisé est aussi bon que l’eau potable qui le compose ». (Rafael Pérez-Escamilla, professeur d’épidémiologie et de santé publique à l’école de santé publique de Yale, précise que, si l’eau potable de la Biélorussie est contaminée aujourd’hui, elle ne l’était pas lorsque l’étude PROBIT a été menée, ce qui est l’une des raisons pour lesquelles les auteurs ont choisi ce pays.)

En effet, dans les pays en développement, le lait maternisé est souvent inabordable, inaccessible et mal réglementé, avec des conséquences potentiellement néfastes pour la santé des bébés. Comme l’écrit Annalisa Merrelli pour Quartz :

Lorsque les mères allaitantes nourrissent leurs bébés exclusivement avec du lait maternisé, elles cessent rapidement de produire du lait maternel, ce qui rend impossible tout retour en arrière. Cela rend le lait maternisé particulièrement problématique pour les mères pauvres, qui peuvent ne pas être en mesure d’acheter des quantités suffisantes de ce produit, et finissent par l’édulcorer ou par nourrir l’enfant en plus petites quantités, ce qui entraîne alors la malnutrition.

Dans ce contexte, il a été démontré que l’allaitement maternel sauve des vies. L’Organisation mondiale de la santé estime que « près de la moitié de toutes les maladies diarrhéiques et un tiers de toutes les infections respiratoires chez les enfants dans les pays à revenu faible et intermédiaire pourraient être évités avec une augmentation des taux d’allaitement maternel. »

À cette fin, une critique finale et commune de l’article de Raissian-Su est qu’il se concentre uniquement sur les États-Unis, où il est bien établi que les femmes plus riches et plus instruites sont plus susceptibles d’allaiter, et néglige de considérer les avantages de l’allaitement dans le monde en développement.

D’autres chercheurs ont souligné le fait que l’allaitement n’est pas seulement bon pour la santé du nourrisson. Dans les pays développés comme dans les pays en développement, il a été démontré que l’allaitement est bon pour les mères (paywall), réduisant leur risque relatif de cancer du sein, de diabète de type 2 et de polyarthrite rhumatoïde. Cela signifie qu’il peut y avoir de très bonnes raisons pour les femmes de continuer à choisir d’allaiter, même s’il s’avère que Raissian et Su ont raison de dire que certains des avantages attribués à l’allaitement sont gonflés.

Pérez-Escamilla dit que les preuves indiquant les avantages de l’allaitement pour les mères et les enfants ne peuvent pas être négligées. « En fin de compte, la politique de santé publique autour de l’allaitement devrait être guidée par un examen minutieux et systématique de l’essentiel des preuves, en donnant plus de poids aux études dont la conception est la plus robuste. » L’étude de Raissian-Su, dit-il, « omet de reconnaître des dizaines, voire des centaines d’études beaucoup plus robustes qui ne sont pas d’accord avec leur interprétation des résultats. »

La poussée pour arrêter de faire honte aux nouvelles mamans

Otten et Lanting, les chercheurs du TNO, reconnaissent que toute recherche qui pourrait sembler contredire le dogme de l’allaitement peut être frayée. « Parfois, on dirait que les partisans de l’allaitement ont peur que, si vous dites quoi que ce soit de négatif sur l’allaitement, les femmes ne soient plus disposées à l’essayer », ont-ils déclaré.

Mais la science n’est pas censée accepter la sagesse. Comme les barrières éthiques et logistiques empêchent généralement les chercheurs sur l’allaitement de mener des essais contrôlés randomisés, la norme d’or dans tout type de recherche, une autre façon de contourner le problème de sélection est de comparer les frères et sœurs qui ont été allaités à leurs frères et sœurs qui ne l’ont pas été, car l’avantage de la mère serait le même dans cette situation. Comme l’écrivent Purtill et Kopf :

La plus grande de ces études (pdf), menée par des chercheurs de l’Université d’État de l’Ohio, n’a pas trouvé d’effets positifs significatifs de l’allaitement. À partir des données d’une enquête annuelle sur les ménages américains, les chercheurs ont examiné la santé, le comportement et les résultats scolaires de frères et sœurs âgés de 4 à 14 ans, issus de près de 700 familles où au moins un enfant n’était pas allaité et où l’un des autres l’était. Ils ont examiné 11 mesures du bien-être de l’enfant et n’ont trouvé essentiellement aucune différence perceptible entre les enfants allaités et ceux qui ne l’étaient pas.

L’allaitement maternel nécessite un énorme investissement en temps et en argent que de nombreuses femmes font parce qu’elles croient donner à leur enfant le meilleur départ possible dans la vie. Mais comme l’écrivent Raissian et Su dans leur étude, les femmes sont souvent humiliées si elles choisissent de ne pas allaiter ou si elles découvrent qu’elles ne peuvent pas le faire : « Le message ‘le sein est le meilleur’ a été si profondément intériorisé que le fait de ne pas respecter les recommandations en matière d’allaitement fait que de nombreuses mères se sentent inadéquates, ce qui les expose à un risque accru de dépression maternelle. »

Otten et Lanting sont d’accord : « Peut-être que le message ne devrait pas être aussi strict. Pas ‘vous devez allaiter, parce que c’est vraiment important’, mais peut-être un peu plus d’informations, pour que les gens ne se sentent pas coupables s’ils n’allaitent pas. »

Ainsi, les conversations suscitées par des études comme celle de Raissian et Su pourraient avoir un impact sur le bien-être socio-émotionnel des futures mères qui ne peuvent pas allaiter, ou qui choisissent de ne pas le faire. Elles pourraient également permettre de s’attaquer à la dynamique économique et raciale du débat sur l’allaitement, selon laquelle les femmes pauvres ou de couleur sont déshonorées parce qu’elles ne font pas ce que les femmes blanches, plus riches, font pour leurs bébés. Comme l’écrit Courtney Jung dans le New York Times, « L’effet de la ferveur morale entourant l’allaitement va au-delà de la simple honte. Il reflète également, et renforce, les divisions de race et de classe qui ont longtemps caractérisé la vie sociale américaine. »

Dans nos conversations, Raissian prend soin de préciser que le but de son étude n’est pas de décourager les femmes d’allaiter. Son objectif, explique-t-elle, est de lancer une conversation sur les avantages attribués à l’allaitement (s’il y en a) qui ont été exagérés. « Nous avons besoin d’un lieu où nous pouvons avoir une communication beaucoup plus honnête pour comprendre les avantages réels et effectifs de l’allaitement maternel », dit-elle, car « si nous exagérons, nous le prescrivons trop ». L’objectif ultime des chercheurs, ajoute-t-elle, devrait être d’aider la société à faire les bons investissements pour soutenir toutes les nouvelles mères, qu’elles choisissent d’allaiter ou non.

Lire la suite de notre série sur la reconnexion de l’enfance. Ce reportage fait partie d’une série soutenue par une subvention de la Fondation Bernard van Leer. Les opinions de l’auteur ne sont pas nécessairement celles de la Fondation Bernard van Leer.

Ce post a été mis à jour avec des précisions sur l’eau potable en Biélorussie.